Плацента: строение, развитие, функции и диагностика. Аномалии развития плаценты

Роль плаценты в развитии ребенка просто невозможно недооценить, так как все развитие малыша во время внутриутробного пребывания зависит именно от этого эмбрионального органа, который образуется почти сразу же после зачатия и снабжает ребенка питательными веществами и кислородом.

Плацента начинает формироваться с момента имплантации, когда произошло прикрепление зародыша к стенке матки. Основная часть плаценты составляют ворсины, внутри которых протекает кровь малыша, а снаружи они омываются кровью матери. Поэтому можно сказать, что в плаценте находятся две системы кровеносных сосудов: как материнская система, так и система плода. Именно в плаценте происходит обмен веществ между мамой и малышом: из крови матери кислород и питательные вещества поступают ребенку, а обратно выводится углекислота и продукты обмена веществ. Но, не смотря на такую тесную связь, кровь матери и ребенка не смешивается. Сосудистые системы матери и ребенка разделены мембраной, которая называется плацентарным барьером. Уже к 12 неделе плацентарный барьер полностью берет на себя защитные функции и защищает плод от поступающих из крови матери бактерий, некоторых вирусов, антител мамы, вырабатывающиеся при резус-конфликте. Однако плацентарный барьер пропускает кислород и питательные вещества, необходимые для жизнедеятельности и нормального развития малыша.

Роль плаценты

Плацента несет на себе защитную, выделительную, дыхательную функции, но, кроме этого, она несет на себе еще одну не менее важную функцию - гормональную. Плацента вырабатывает примерно 15 различных гормонов, среди которых основное место занимает производство половых гормонов, благодаря которым и сохраняется беременность.

Плацента и ребенок

Удивительно, но факт: поначалу плацента растет быстрее, чем ребенок, и если к 12 неделе беременности плод весит примерно 4 грамма, то плацента весит примерно 30 граммов. Однако в конце беременности диаметр плаценты равен примерно 15-18 сантиметрам, ее толщина примерно 2-3 сантиметра, а вес достигает 500-600 граммов. Ребенок соединен с плацентой пуповиной, в которой проходят две артерии и вена. Тем не менее, прикрепления пуповины (или, как ее еще называют, пупочного канатика) к плаценте может происходить тремя разными способами. Самый распространенный способ прикрепления – это центральное прикрепление, иногда бывает боковое и краевое прикрепление. Бывают также совсем редкие случаи прикрепления пуповины не к плаценте, а к плодным оболочкам и называется такой тип прикрепления оболочечным.

На заметку будущей маме

Иногда бывает, что на разных сроках беременности по совершенно разным причинам происходят отклонения в развитии и функционировании плаценты. Эти проявления аномалии плаценты не проходят бесследно как для малыша, так и для мамы, и иногда возникают очень серьезные проблемы. Поэтому маме просто необходимо следить за своим здоровьем, чтобы беременность прошла успешно и родился здоровый ребенок.

Плацента - что это такое и зачем она нужна?

Плацента - это временно существующий орган, который формируется и функционирует исключительно во время беременности.

Как выглядит плацента?

В случае нормального протекания беременности плацента находится в слизистой оболочке тела матки на ее задней стенке. Ее размещение существенно не влияет на развитие будущего младенца. Строение плаценты постоянно меняется в соответствии с потребностями плода. Она имеет две поверхности: материнскую и плодовую. От плодовой части отходит пупочный канатик. Зрелая плацента имеет 20-27 см в диаметре и толщину примерно в 2 см. Этот орган начинает формироваться с первых дней оплодотворения яйцеклетки. Все необходимые питательные вещества плацента получает от матери. На 35 неделе гестации данный орган достигает зрелости.

Каковы основные функции плаценты?

Мы уже выяснили, что такое плацента, теперь поговорим о том, какие функции она выполняет в организме женщины. В первую очередь с помощью плаценты возможен газообмен между матерью и младенцем. Также она осуществляет иммунную защиту плода, пропуская антитела от матери к ребенку, создавая, таким образом, защиту от разнообразной инфекции. Плацента пропускает к плоду некоторые виды лекарственных средств, пестициды, алкоголь, никотин, наркотические вещества, вирусы и др. Также она синтезирует необходимый гормон для обеспечения роста и развития малыша. Интересен тот факт, что при обменных процессах, осуществляемых с помощью кровеносной системы, кровь матери и плода не смешивается. Плацента рождается через 12-16 минут после рождения малыша. Врач ее осматривает на целостность и отправляет на гистологическое исследование.

Что такое плацента? Патология

В связи с прогрессом в диагностике удается на ранних сроках беременности выявить различные аномалии плаценты. Многие из них не представляют угрозы для матери и ребенка, но некоторые требуют лечения или прерывания беременности.

К патологиям плаценты относятся:

Отслоение;

Предлежание;

Низкое прикрепление;

Приращение;

Раннее или позднее созревание;

Большие или малые размеры;

Инфаркт;

Инфекционное воспаление;

Тромбоз;

Опухоли.

Что такое плацента? Факторы, которые влияют на ее аномалию

Гестоз первой или второй половины беременности.

Гемолиз.

Резус-конфликт матери и плода.

Атеросклероз.

Токсоплазмоз.

Сахарный диабет.

Анемия тяжелой степени.

Сифилис.

Вредные привычки.

Малый вес или ожирение матери.

Аборты в анамнезе.

"Старение плаценты" - что это?

Часто можно услышать из уст врача такую фразу, как «старение плаценты". Не стоит пугаться данного выражения, так как оно означает абсолютно нормальный физиологический процесс. Именно поэтому беспокоиться будущей маме из-за этого не нужно.

Различают четыре степени старения плаценты

• 0-ая степень относится к 31 неделе беременности.
• 1 степень - от 31 до 34 недель.
• 2 степень - с 34 до 36 недель беременности.
• 3 степень - с 37 недели.
• 4 степень - наступает уже перед родами. Плацента значительно уменьшена в размерах.

Насколько важна плацента?

Что такое плацента? Плацента действительно очень важный орган, поскольку она необходима одновременно как матери, так и плоду. В связи с такой ее важностью, во время ультразвукового исследования врач не только оценивает степень развития будущего малыша, но и уровень развития плаценты.

Сегодня о беременности многие мамочки знают ни в пример больше, чем знали наши родители. Поэтому многие женщины во время беременности переживают по поводу состояния своего здоровья, и очень сильно волнуются, если врач говорит о состоянии такого важного при беременности органа, как плацента. Этот орган выполняет важнейшие функции, и без него невозможно вынашивание беременности в принципе.

Отклонения в строении или функционировании плаценты могут грозить осложнениями для матери или плода, и нужно своевременно предпринимать определенные меры, чтобы все исправить. Но что же может произойти с плацентой, и чем это может быть опасно? Давайте вместе разбираться.

Что такое плацента?

Сам термин «плацента» происходит из греческого языка и переводится простым словом «лепешка». Действительно, по внешнему виду плацента напоминает большую и объемную лепешку с отходящим от нее «хвостиком» в виде пуповины. Но эта лепешка имеет крайне важное значение для каждой женщины, вынашивающей малыша, именно за счет существования плаценты возможно выносить и нормально родить ребенка.

По строению плацента, или, как по-другому ее могут называть в литературе, «детское место», является сложным органом. Начало ее формирования приходится на момент имплантации зародыша в стенку матки (с момента прикрепления зародыша к одной из стенок матки).

Как устроена плацента?

Основной частью плаценты являются особые ворсины, которые разветвляются в ней и формируются с начала беременности, напоминая ветви многовековых деревьев. Внутри ворсин циркулирует кровь малыша, а наружи ворсины активно омываются поступающей от матери кровью. То есть плацента сочетает в себе сразу две системы кровообращения - материнскую со стороны матки, и плодовую, со стороны околоплодных оболочек и малыша. Согласно этому различаются и стороны плаценты - гладкая, покрытая оболочками, с отходящей пуповиной - со стороны плода, и неровная дольчатая - со стороны матери.

Что такое плацентарный барьер?

Именно в области ворсин происходит активный и постоянный обмен веществами между малышом и его мамой. Из материнской крови к плоду поступает кислород и все необходимые питательные вещества для роста и развития, а малыш отдает матери продукты обмена веществ и углекислый газ, которые мама выводит из организма за двоих. И самое важное в том, что кровь матери и плода ни в какой части плаценты не смешивается. Две сосудистые системы - плода и матери - разделены уникальной мембраной, которая способна избирательно пропускать одни вещества, и задерживать другие, вредные вещества. Эта мембрана называется плацентарным барьером.

Постепенно формируясь и развиваясь вместе с плодом, плацента начинает полноценно функционировать примерно к двенадцати неделям беременности. Плацентой задерживается проникающие в материнскую кровь бактерии и вирусы, особые материнские антитела, которые могут вырабатываться при наличии резус-конфликта, но при этом плацента легко пропускает необходимые ребенку питательные вещества и кислород. Плацентарный барьер имеет свойство особой избирательности, разные вещества, поступающие с разных сторон плацентарного барьера, в разной степени проникают сквозь мембрану. Так, многие минералы от матери активно проникают к плоду, а вот от плода к матери практически не проникают. И также многие токсичные вещества от малыша активно проникают к матери, а от нее назад - практически не проходят.

Гормональная функция плаценты

Помимо выделительной функции, осуществления дыхания плода (так как плацента временно заменяет малышу легкие), и многих других функций, у плаценты имеется еще одна функция, важная для беременности в целом - гормональная. Плацента с началом своего полноценного функционирования, может вырабатывать до 15 различных гормонов, которые выполняют различные функции во время вынашивания малыша. Самыми первыми из них являются половые функции, которые помогают в сохранении и пролонгировании беременности. Поэтому гинекологи при угрозе прерывания беременности в раннем сроке всегда ждут 12-14 недель, помогая в ранние недели беременности гормонами извне (дюфастон или утрожестан). Затем плацента начинает активно работать и угроза пропадает.

Функции плаценты настолько велики, что в начальных этапах плацента растет и развивается даже скорее, чем растет ваш малыш. И это неспроста, плод к сроку 12 недель весит около 5 граммов, а плацента составляет до 30 граммов, к концу же беременности, на момент родов размеры плаценты будут составлять около 15-18 см, а толщину имеет до 3 см, при весе около 500-600 граммов.

Пуповина

Плацента со стороны плода соединена с малышом особым прочным канатиком - пуповиной, внутри которой проходят две артерии и одна вена. Пуповина может прикрепляться к плаценте несколькими способами. Первым и самым распространенным является центральное прикрепление пуповины, но может также встречаться боковое или краевое крепление пуповины. От способа крепления функции пуповины никак не страдают. Совсем редким вариантом прикрепления пуповины может быть крепление не к самой плаценте, а к ее плодным оболочкам, и такой тип прикрепления называют оболочечным.

Проблемы с плацентой

Чаще всего система плаценты и пуповины работает слаженно и снабжает малыша кислородом и питанием. Но иногда в плаценте могут возникать сбои из-за воздействия различных факторов - внешних или внутренних. Случаются разного рода нарушения в развитии или проблемы с функционированием плаценты. Такие изменения плаценты не проходят для матери и плода незамеченными, зачастую проблемы с плацентой могут иметь тяжелые последствия. Мы с вами поговорим об основных отклонениях в развитии и функционировании плаценты и способах их выявления и лечения.

Гипоплазия плаценты

Уменьшение размеров или утоньшение плаценты на медицинском языке носит название «гипоплазия плаценты». Этого диагноза не стоит пугаться, т.к. он встречается достаточно часто. На плод влияет только существенное уменьшение диаметра и толщины плаценты.

Существенно уменьшенная плацента, маленькое детское место, встречается нечасто. Такой диагноз ставится, если уменьшение размеров существенно по сравнению с нижней границей нормы для размера плаценты в данном сроке беременности. Причины этого вида патологии пока не выяснены, но по данным статистики, обычно маленькая плацента сопряжена с развитием тяжелых генетических отклонений у плода.

Хотелось бы сразу сделать оговорку, что диагноз «гипоплазия плаценты» не ставится по данным одного УЗИ, он может быть выставлен только в результате длительного наблюдения за беременной. Кроме того, всегда стоит помнить и о том, что могут существовать индивидуальные отклонения размеров плаценты от стандартных, общепринятых нормальных величин, которые не будут считаться патологией для каждой конкретной беременной женщины в каждую ее беременность. Так, для маленькой и субтильной женщины плацента по размерам должна быть меньше, чем для крупной и рослой. Кроме того, нет стопроцентного доказательства зависимости гипоплазии плаценты и наличия генетических нарушений у плода. Но при постановке диагноза «гипоплазия плаценты», родителям будет рекомендовано прохождение медико-генетического консультирования.

В течение беременности может происходить вторичное уменьшение плаценты по размерам, которое может быть связано с воздействием различных неблагоприятных факторов во время вынашивания малыша. Это могут быть хронические стрессы или голодание, употребление алкоголя или курение, наркомания. Также причинами недоразвития плаценты во время беременности могут стать гипертония у матери, резкое обострение хронической патологии, или развитие во время беременности некоторых острых инфекций. Но на первых местах при недоразвитии плаценты стоит гестоз с развитием сильных отеков, повышенным давлением и появлением белка в моче.

Случаются изменения в толщине плаценты. Истонченной считается плацента, которая имеет недостаточную массу при вполне нормальных для ее сроков размерах. Зачастую такие тонкие плаценты встречаются при врожденных пороках плода, и дети рождаются с проявлениями , что дает серьезные проблемы со здоровьем новорожденного. Но в отличие от первично гипоплазированной плаценты такие дети не ассоциируются с рисками развития слабоумия.

Иногда образуется пленчатая плацента - она очень широкая и очень тонкая, имеет размеры до 40 см в диаметре, практически в два раза больше, чем в норме. Обычно причиной развития подобной проблемы является хронический воспалительный процесс в эндометрии, что приводит к дистрофии (истощению) эндометрия.

Гиперплазия плаценты

В противоположность этому случается вариант очень большой, гигантской плаценты, которая обычно возникает в случае тяжелого течения диабета беременных. Увеличение (гиперплазия) плаценты встречается также при таких заболеваниях беременных женщин, как токсоплазмоз или сифилис, но бывает это нечасто. Увеличение размеров плаценты может быть результатом патологии почек у будущего малыша, при наличии , когда эритроциты плода с резус-белком начинают атаковать антитела матери. Плацента может значительно увеличиваться в случае тромбоза ее сосудов, если один из сосудиков будет закупорен, а также при патологических разрастаниях мелких сосудов внутри ворсинок.

Увеличение толщины плаценты больше нормы может связано с ее преждевременным старением. Утолщение плаценты также вызывается такими патологиями, как резус-конфликт, водянка плода, сахарный диабет беременной, гестоз, перенесенные в период беременности вирусные или инфекционные заболевания, отслойка плаценты. Утолщение плаценты является нормой при многоплодной беременности.

В первом и втором триместрах увеличение плаценты обычно говорит о перенесенном вирусном заболевании (или скрытом носительстве вируса). В этом случае плацента разрастается, чтобы предотвратить заболевание плода.

Быстрый рост плаценты приводит к ее преждевременному созреванию, и следовательно, старению. Структура плаценты становится дольчатой, на ее поверхности образуются кальцификаты, и плацента постепенно перестает обеспечивать плод необходимым количеством кислорода и питательных веществ. Страдает и гормональная функция плаценты, что приводит к преждевременным родам.

Лечение гиперплазии плаценты обычно состоит в тщательном наблюдении за состоянием плода.

Чем опасно изменение размеров плаценты?

Почему врачи так беспокоятся о значительном изменении плаценты в размерах? Обычно в случае изменения размеров плаценты может развиваться и функциональная недостаточность в работе плаценты, то есть будет формироваться так называемая фето-плацентарная недостаточность (ФПН), проблемы с поставкой кислорода и питания к плоду. Наличие ФПН может означать, что плацента не может полноценно справляться с возложенными на нее задачами, и ребенок испытывает хронический дефицит кислорода и поставки питательных веществ для роста. При этом проблемы могут нарастать снежным комом, организм ребенка будет страдать от недостатка питательных веществ, как результат - начнет отставать в развитии и будет формироваться ЗВУР (задержка внутриутробного развития у плода) или синдром задержки роста плода (СЗРП).

Чтобы подобного не происходило, лучше всего заранее заниматься профилактикой подобных состояний, лечением хронической патологии еще до наступления беременности, чтобы не случилось обострений во время вынашивания. В период беременности важно контролировать артериальное давление, уровень глюкозы крови и максимально оградить беременную от любых инфекционных заболеваний. Также необходимо полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов.

При постановке диагноза «гипоплазия плаценты» или «гиперплазия плаценты» требуется в первую очередь тщательное наблюдение за течением беременности и состоянием плода. Вылечить или исправить плаценту нельзя, но существует ряд препаратов, назначаемых врачом с целью помочь плаценте осуществлять свои функции.

В лечении формирующейся фето-плацентарной недостаточности применяют особые препараты - трентал, актовегин или курантил, которые способны улучшать кровообращение в системе плаценты как со стороны матери, так и плода. Кроме этих лекарств могут быть назначены внутривенные инфузии препаратов - реополиглюкина с глюкозой и аскорбиновой кислотой, солевыми растворами. Развитие ФПН может иметь разную степень тяжести и при ней нельзя заниматься самолечением, это может привести к потере ребенка. Поэтому необходимо соблюдать все назначения акушера-гинеколога.

Изменения в строении плаценты

Нормальная плацента имеет дольчатое строение, она разделена примерно на 15-20 долек равного размера и объема. Каждая из долек формируется из ворсин и особой ткани, которая находится между ними, а сами дольки отделены друг от друга перегородками, однако, не полными. Если происходят изменения в формировании плаценты, могут возникать новые варианты строения долек. Так, плацента может быть двухдольной, состоящей из двух равных частей, которые связаны межу собой особой плацентарной тканью, может формироваться также двойная или тройная плацента, к одной из частей будет присоединена пуповина. Также у обычной плаценты может быть сформирована небольшая добавочная долька. Еще реже может возникать так называемая «окончатая» плацента, у которой есть участки, покрытые оболочкой и напоминающие окошки.

Причин для подобных отклонений в строении плаценты может быть множество. Чаще всего это генетически заложенное строение, либо следствие проблем со слизистой матки. Профилактикой подобных проблем с плацентой может быть активное лечение воспалительных процессов в полости матки еще до беременности, в период планирования. Хотя отклонения в строении плаценты не столь сильно влияют на ребенка при беременности, и практически никогда не влияют на его развитие. А вот в родах такая плацента может причинить много хлопот врачам - такая плацента может очень трудно отделяться от стенки матки после рождения крохи. В некоторых случаях отделение плаценты требует ручного контроля матки под наркозом. Лечения аномального строения плаценты при беременности не требуется, но вот в родах нужно обязательно напомнить об этом врачу, чтобы все части плаценты были рождены, и не осталось кусочков плаценты в матке. Это опасно кровотечениями и инфекцией.

Степень зрелости плаценты

Плацента в процессе своего существования проходит четыре последовательных стадии созревания:

Степень зрелости плаценты 0 - в норме длится до 27-30 недели. Иногда на данных сроках беременности отмечается 1 степень зрелости плаценты, что может быть вызвано курением или употреблением алкоголя во время беременности, а также перенесенной инфекцией.

Степень зрелости плаценты 1 - с 30 по 34 неделю беременности. В этот период плацента перестает расти, ее ткани утолщаются. Это ответственный период, когда любые отклонения могут представлять опасность для здоровья плода.

Степень зрелости плаценты 2 - длится с 34 по 39 неделю беременности. Это стабильный период, когда некоторое опережение зрелости плаценты не должно вызывать опасений.

Степень зрелости плаценты 3 - в норме может диагностироваться, начиная с 37 недели беременности. Это стадия естественного старения плаценты, но если она сочетается с гипоксией плода, то врач может рекомендовать провести кесарево сечение.

Нарушения в созревании плаценты

Для каждой стадии формирования плаценты существуют нормальные сроки в неделях беременности. Слишком быстрое, либо замедленное прохождение плацентой определенных стадий является отклонением. Процесс преждевременного (ускоренного) созревания плаценты бывает равномерным и неравномерным. Обычно с равномерным преждевременным старением плаценты сталкиваются будущие мамы с дефицитом веса. Поэтому, важно помнить о том, что беременность - это не время для соблюдения различных диет, поскольку их последствиями могут стать преждевременные роды и рождение слабенького малыша. Неравномерно созревать плацента будет при проблемах с кровообращением в некоторых своих зонах. Обычно такие осложнения возникают у женщин с лишним весом, при длительном позднем токсикозе беременности. Неравномерное созревание плаценты чаще возникает при повторных беременностях.

Лечение, как и при фето-плацентарной недостаточности, направлено на улучшение кровообращения и обмена веществ в плаценте. Для профилактики преждевременного старения плаценты необходимо проводить мероприятия по предупреждению патологий и гестозов.

А вот задержки в созревании плаценты возникают намного реже, и наиболее распространенными причинами этого могут являться наличие сахарного диабета у беременной, употребление алкоголя и курение. Поэтому, стоит отказаться от вредных привычек во время вынашивания малыша.

Кальцинаты плаценты

Нормальная плацента имеет губчатое строение, но к концу беременности некоторые ее зоны могут каменеть, такие участки называются петрификатами или кальцинатами плаценты. Отвердевшие участки плаценты не способны выполнять свои функции, но обычно оставшиеся части плаценты отлично справляются с возложенной на них задачей. Как правило, кальцинаты возникают при преждевременном старении плаценты или перенашивании беременности. Врач будет в таких случаях подробно следить за беременной, чтобы исключать развитие гипоксии плода. Но обычно такая плацента вполне нормально функционирует.

Низкое прикрепление и предлежание плаценты

В идеале плацента должна располагаться в верхней части матки. Но существует ряд факторов, которые препятствуют нормальному расположению плаценты в полости матки. Это могут быть миомы матки, опухоли стенки матки, пороки ее развития, множество беременностей в прошлом, воспалительные процессы в матке или аборты.

Требует более внимательного наблюдения. Обычно в течение беременности она имеет тенденцию подниматься. В этом случае препятствий для естественных родов не будет. Но случается, что край плаценты, ее часть или целиком вся плацента перекрывает внутренний зев матки. При частичном или полном перекрытии плацентой зева матки естественные роды невозможны. Обычно при аномальном расположении плаценты проводят кесарево сечение. Такие неправильные положения плаценты называют неполным и полным предлежанием плаценты.

На протяжении беременности у женщины с могут возникать кровотечения из половых путей, что приводит к возникновению анемии, гипоксии плода. Наиболее опасна частичная или полная отслойка плаценты, которая ведет к гибели плода и угрозе для жизни матери. , в том числе и сексуальный, нельзя заниматься физическими упражнениями, купаться в бассейне, много гулять и работать.

Что такое отслойка плаценты?

Что же такое преждевременная отслойка плаценты? Это состояние, когда плацента (нормально или аномально расположенная) покидает место своего крепления ранее положенного ей срока, то есть . При отслойке плаценты для спасения жизни матери и плода необходима экстренная операция кесарева сечения. Если плацента отслоилась на незначительных участках, то врачи пытаются остановить этот процесс, сохраняя беременность. Но даже при незначительной отслойке плаценты и небольшом кровотечении опасность повторных эпизодов отслойки сохраняется вплоть до родов, и женщину тщательно наблюдают.

Причинами отслойки плаценты могут стать травмы или удары в живот, наличие хронических патологий у женщины, что приводит к проблемам с кровообращением, дефектам в формировании плаценты. Преждевременную отслойку плаценты могут вызвать осложнения во время беременности - чаще всего гестозы с повышением давления, белком в моче и отеками, при которых страдают все органы и системы матери и плода. Важно помнить, что преждевременная отслойка плаценты - это опаснейшее осложнение беременности!

Отслойка плаценты
Рис. 1 - полное предлежание плаценты;
Рис. 2 - краевое предлежание плаценты;
Рис. 3 - частичное предлежание плаценты
1 - цервикальный канал; 2 - плацента; 3 - пуповина; 4 - плодный пузырь

Плотное прикрепление и приращение плаценты

Порой возникают аномалии не только места, но и способа прикрепления плаценты к стенке матки. Очень опасной и серьезной патологией является приращение плаценты, при котором ворсинки плаценты крепятся не только к эндометрию (внутреннему слою матки, который в родах отслаивается), но и прорастают вглубь тканей матки, в ее мышечный слой.

Выделяют три степени тяжести приращения плаценты, в зависимости от глубины прорастания ворсинок. При самой тяжелой, третьей степени, ворсины прорастают матку на всю ее толщину и могут приводить даже к разрыву матки. Причиной приращения плаценты становится неполноценность эндометрия из-за врожденных дефектов матки или приобретенных проблем.

Основными факторами риска приращения плаценты являются частые аборты, кесаревы сечения, миомы, а также внутриматочные инфекции, пороки развития матки. Определенную роль может играть и низкая плацентация, так как в области нижних сегментов прорастание ворсин в более глубокие слои матки более вероятно.

При истинном приращении плаценты в подавляющем большинстве случаев требуется удаление матки с приросшей плацентой.

Более легкий случай - плотное прикрепление плаценты, от приращения отличающейся глубиной проникновения ворсинок. Плотное прикрепление случается при низком расположении плаценты или ее предлежании. Основной сложностью при таком прикреплении плаценты является задержка в ее рождении или полная невозможность самостоятельного отхождения последа в третий период родов. При плотном прикреплении прибегают к ручному отделению плаценты под наркозом.

Болезни плаценты

Плацента, как любой орган, может болеть. Она может подвергаться инфицирванию, в ней могут развиваться инфаркты (участки, лишенные кровообращения), внутри сосудов плаценты могут образовываться тромбы, и сама плацента может подвергаться даже опухолевым перерождениям. Но такое, к счастью, бывает нечасто.

Инфекционное поражение тканей плаценты (плацентит), вызывается различными микробами, которые могут проникать в плаценту различными способами. Так, они могут быть принесены с током крови, проникнуть из маточных труб, восходящим путем из влагалища, либо из полости матки. Процесс воспаления может быть распространен на всю толщу плаценты или протекать в отдельных ее участках. При этом лечение должно быть специфическим, и зависит оно от вида возбудителя. Из всех возможных препаратов будет выбран тот, который допустим у беременных в данном сроке. А с целью профилактики до беременности необходимо проводить полноценную терапию хронических инфекций, особенно в области половых путей.

Инфаркт плаценты обычно развивается, как и любой другой, в результате длительной ишемии (спазм сосудов плаценты), и тогда участки плаценты, которые получают кровь от этих сосудов, в результате дефицита кислорода погибают. Обычно инфаркты в плаценте возникают в результате тяжелого протекания гестоза или при развитии гипертонической болезни беременной. Плацентит и инфаркт плаценты могут вызывать ФПН и проблемы с развитием плода.

Иногда в результате воспаления или повреждения сосудистой стенки, при нарушении вязкости крови или при резких движениях плода внутри плаценты образуются тромбы. Но мелкие тромбы никак не влияют на течение беременности.

Плацента (от лат. placenta- «лепешка»), или детское место, - развивающийся в матке во время беремен­ности орган, осуществляющий связь между организ­мом матери и плодом. В плаценте происходят слож­ные биологические процессы, обеспечивающие нормальное развитие зародыша и плода, газообмен, синтез гормонов, защиту плода от действия вредных факторов, иммунную регуляцию и др. После опло­дотворения в стенке матки образуется полость, или лакуна, заполненная материнской кровью, в кото­рой располагается зародыш, получая питательные вещества непосредственно из тканей материнского организма. Клетки трофобласта, окружающие заро­дыш, интенсивно делятся, образуя вокруг эмбриона своего рода ветвистую оболочку, «пронизанную» ла­кунами. В каждую веточку этой оболочки врастают сосуды зародыша. В результате устанавливается об­мен между кровью матери, заполняющей лакуны, и кровью зародыша. Это и есть начало формирования плаценты - органа, в равной степени «принадлежа­щего» и маме, и малышу. После рождения плода пла­цента отторгается из полости матки.

Строение плаценты

Различают две поверхности плаценты: плодовую, об­ращенную к плоду, и материнскую, прилежащую к стенке матки. Плодовая поверхность покрыта амни­оном - гладкой блестящей оболочкой сероватого цвета, к центральной ее части прикрепляется пупо­вина, от которой радиально расходятся сосуды. Ма­теринская поверхность плаценты темно-коричнево­го цвета, разделена на 15-20 долек - котиледонов, которые отделены друг от друга перегородками пла­центы. Из пупочных артерий кровь плода поступает в сосуды ворсины (плодовые капилляры), углекис­лый газ из крови плода переходит в материнскую кровь, а кислород из материнской крови переходит в плодовые капилляры. Обогащенная кислородом кровь плода из котиледонов собирается к центру плаценты и затем попадает в пупочную вену. Мате­ринская и плодовая кровь не смешиваются, между ними существует плацентарный барьер. Структура плаценты окончательно формируется к концу перво­го триместра, однако ее строение изменяется по ме­ре изменения потребностей растущего малыша. С 22-й по 36-ю недели беременности происходит уве­личение массы плаценты, и к 36-й неделе она дости­гает полной функциональной зрелости. Нормальная плацента к концу беременности имеет диаметр 15-18 см и толщину от 2 до 4 см. После родов (пла­цента вместе с оболочками плода - послед - в норме рождается в течение 15 минут после появления на свет ребенка) плаценту обязательно осматривает врач, принимавший роды. Во-первых, очень важно убедиться в том, что плацента родилась целиком (то есть на ее поверхности отсутствуют повреждения, инет оснований считать, что кусочки плаценты оста­лись в полости матки). Во-вторых, по состоянию пла­центы можно судить о течении беременности (не было ли отслойки, инфекционных процессов и т.п.). Различают три степени зрелости плаценты. В норме до 30 недель беременности должна опреде­ляться нулевая степень зрелости плаценты. Первая степень считается допустимой с 27-й по 34-ю неде­лю. Вторая - с 34-й по 39-ю. Начиная с 37-й недели может определяться третья степень зрелости пла­центы. В конце беременности наступает так называ­емое физиологическое старение плаценты, сопро­вождающееся уменьше- нием площади ее обменной поверхности, появлением участков отложения со­лей. По данным УЗИ врач определяет степень зрело­сти плаценты, оценивая ее толщину и структуру. В зависимости от соответствия срока беременности и степени зрелости плаценты врач выбирает тактику ведения беременности. Эта информация влияет и на тактику родоразрешения.

Функции плаценты

Функции ее многогранны и направлены на сохра­нение беременности и нормальное развитие плода. Через плаценту осуществляется газообмен: кисло­род проникает из материнской крови к плоду, а уг­лекислый газ транспортируется в обратном направ­лении. Дыхательная функция плаценты осущест­вляется путем передачи кислорода из материнской в плодовую кровь и углекислоты из плодовой в ма­теринскую кровь в зависимости от потребностей плода. Плод получает через плаценту питательные вещества и избавляется от продуктов своей жизне­деятельности. Плацента обладает иммунными свой­ствами, то есть пропускает антитела (защитные бел­ки) матери к ребенку, обеспечивая его защиту, и одновременно задерживает клетки иммунной сис­темы матери, которые, проникнув к плоду и распо­знав в нем чужеродный объект, могли бы запустить реакции отторжения плода, Она играет роль желе­зы внутренней секреции и синтезирует гормоны. Гормоны плаценты (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены и др.) обеспечивают нормальное течение беремен­ности, регулируют важнейшие жизненные функ­ции беременной и плода, участвуют в развитии ро­дового акта. Особенно высока активность обмен­ных процессов в плаценте в третьем триместре бе­ременности.

Кроме того, плацента выполняет защитную функ­цию. В ней с помощью ферментов происходит разру­шение образующихся как в организме матери, так и в организме плода вредных веществ. Барьерная функция плаценты зависит от ее проницаемости. Степень и скорость перехода веществ через нее оп­ределяются различными факторами. При ряде ос­ложнений беременности, различных заболеваниях, переносимых беременными, плацента становится более проницаемой для вредных веществ, чем при нормально протекающей беременности. В этом слу­чае резко повышается риск внутриутробной патоло­гии плода, а исход беременности и родов, состояние плода и новорожденного зависят от степени и дли­тельности действия повреждающего фактора и от со­хранности защитной функции плаценты.

Где располагается плацента? При нормально протекающей беременности пла­цента располагается чаще всего в слизистой оболоч­ке передней или задней стенки матки. Место распо­ложения плаценты определяется с помощью УЗИ. Толщина плаценты непрерывно растет до 36-37 не­дель беременности (к этому сроку она составляет от 2 до 4 см). Затем ее рост прекращается, и в даль­нейшем толщина плаценты либо уменьшается, либо остается на том же уровне.

Низкое прикрепление плаценты. В ранние сро­ки беременности плацента нередко доходит до вну­треннего маточного зева - выхода из матки, но у большинства женщин в дальнейшем при росте мат­ки она поднимается вверх. Лишь у 5% низкое распо­ложение плаценты сохраняется до 32-й недели, и только у трети из этих 5% плацента остается в таком положении к 37-й неделе. При низком расположе­нии плаценты врачи решают вопрос о методе родо­разрешения, т.к. в этой ситуации может произойти отслойка плаценты до рождения плода, а это опасно для мамы и малыша.

Предлежание плаценты. Если плацента доходит до внутреннего зева или перекрывает его, говорят о предлежании плаценты. Оно чаще всего встречает­ся у повторно беременных, особенно после перене­сенных ранее абортов и послеродовых заболеваний (при этом повреждается внутренний слой матки, плацента прикрепляется к неповрежденному участ­ку). Кроме того, предлежанию плаценты способству­ют опухоли и аномалии развития матки. Определе­ние на УЗИ предлежания плаценты в ранние сроки беременности позже может не подтвердиться. Од­нако такое расположение плаценты может спрово­цировать кровотечения и даже преждевременные роды. Данная ситуация обязательно контролиру-ется в динамике на УЗИ, т.е. с интервалом 3-4 неде­ли, и обязательно перед родами.

Приращение плаценты. Ворсины хориона в про­цессе образования плаценты «внедряются» в слизи­стую оболочку матки (эндометрий). Это та самая оболочка, которая отторгается во время менструаль­ного кровотечения - без всякого ущерба для матки и для организма в целом. Однако бывают случаи, ко­гда ворсины прорастают в мышечный слой, а порой и во всю толщу стенки матки. Такая ситуация встре­чается крайне редко, она грозит развитием кровоте­чения после рождения плода, которое остановить можно только оперативным путем, когда плаценту приходится удалять вместе с маткой.

Плотное прикрепление плаценты. По сути, плотное прикрепление плаценты отличается от приращения меньшей глубиной прорастания вор­син хориона в стенку матки. Точно так же, как и приращение плаценты, плотное прикрепление не­редко сопутствует предлежанию или низкому рас­положению плаценты, Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только во время родов. В случае плотного прикрепления прибегают к ручному отделению последа - врач, принимаю­щий роды, вводит руку в полость матки и произво­дит отделение плаценты.

Отслойка плаценты. Как уже отмечалось выше, отслойка плаценты может сопровождать первый пе­риод родов при низком расположении плаценты или возникать в течение беременности при предлежании плаценты. Кроме того, бывают случаи, когда происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Это тяжелая акушерская патология, наблюдающаяся у 1-3 из тысячи бере­менных,

При данном осложнении женщина обязательно госпитализируется. Проявления отслойки плаценты зависят от площади отслоения, наличия, величины и скорости кровотечения, реакции организма жен­щины на кровопотерю. Небольшие отслойки могут никак себя не проявлять и обнаруживаться уже пос­ле родов при осмотре последа, Если отслойка пла­центы незначительна, ее симптомы выражены сла­бо, при целом плодном пузыре в родах его вскрывают, что замедляет или прекращает отслойку плаценты. Выраженная клиническая картина и на­растающие симптомы внутреннего кровотечения (учащение пульса, снижение артериального давле­ния, обморочное состояние, боли в матке) являются показаниями к кесареву сечению (в редких случаях приходится даже прибегать к удалению матки - ес­ли она пропитана кровью и не реагирует на попыт­ки стимулировать ее сокращение).

Изменение толщины и размеров плаценты

В зависимости от патологии беременности недоста­точность функции плаценты при ее чрезмерно ран­нем созревании проявляется уменьшением или уве­личением толщины плаценты. Так «тонкая» плацента (менее 20 мм в третьем триместре бере­менности) характерна для гестоза (осложнения, ко­торое чаще проявляется повышением артериально­го давления, появлением отеков, белка в моче), угрозы прерывания беременности, гипотрофии (от­ставания роста) плода, в то время как при гемолити­ческой болезни (когда в организме резус-отрица­тельной беременной вырабатываются антитела к резус-положительным эритроцитам плода, эритро­циты плода разрушаются) и сахарном диабете о пла­центарной недостаточности свидетельствует «тол­стая» плацента (50 мм и более). Истончение или утолщение плаценты указывает на необходимость проведения лечебных мероприятий и требует по­вторного ультразвукового исследования.

Уменьшение размеров плаценты - в этом случае ее толщина может быть нормальной, а площадь уменьшена. Различают две группы причин, приво­дящих к уменьшению размеров плаценты. Во-пер­вых, оно может быть следствием генетических нару­шений, что часто сочетается с пороками развития плода (например, с синдромом Дауна). Во-вторых, плацента может «не дотягивать» в размерах вслед­ствие воздействия различных неблагоприятных факторов (тяжелый гестоз второй половины бере­менности, повышенное артериальное давление, а также генитальный инфантилизм - недоразвитие, маленькие размеры половых органов женщины, приводящие в конечном итоге к уменьшению кро­вотока в сосудах плаценты и к ее преждевременно­му созреванию и старению). И в том и в другом слу­чае «маленькая» плацента не справляется с возло­женными на нее обязанностями снабжения малыша кислородом и питательными веществами и избавле­нием его от продуктов обмена. Плод отстает в разви­тии, не набирает вес, и после рождения малыш дли­тельно восстанавливается для достижения нормаль­ных возрастных показателей. Своевременное лече­ние возникших патологий позволяет значительно уменьшить риск недоразвития плода.

Увеличение размеров плаценты. Гиперплазия плаценты встречается при резус-конфликте, тяжелом течении анемии (сни­жение количества гемоглобина), сахарном диабете, сифилисе и других инфекционных поражениях плаценты во время беремен­ности (например, при токсоплазмозе) и т.д. Различные инфекци­онные заболевания, перенесенные в период беременности, также значительно влияют на плаценту и околоплодные воды. Нет осо­бого смысла перечислять все причины увеличения размеров пла­центы, однако необходимо иметь в виду, что при обнаружении этого состояния очень важно установить причину, так как имен­но она определяет лечение, Поэтому не стоит пренебрегать назна­ченными врачом исследованиями, ведь следствием гиперплазии плаценты является все та же плацентарная недостаточность, веду­щая к задержке внутриутробного развития плода.

Аномалии развития, дистрофические и воспалительные изме­нения плаценты могут приводить к плацентарной недостаточно­сти. Это состояние со стороны плаценты проявляется в отстава­нии плода от срока беременности, нехватке кислорода и питательных веществ. Ребенок более тяжело переносит сами ро­ды, так как в этот период он испытывает дефицит кислорода и пи­тательных веществ. Диагностируется плацентарная недостаточ­ность с помощью УЗИ и КТГ (кардиотокографии) и допплерометрии (состояние кровотока в сосудах). Терапию данной патоло­гии проводят с помощью препаратов, улучающих маточно-плацентарный кровоток, питательных растворов и витаминов.

Целостность плаценты

Через несколько минут после рождения ребенка начинаются по­следовые схватки: сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты, которая называется плацен­тарной площадкой. Плацента не обладает способностью к сокра­щению, поэтому происходит ее смещение от места прикрепле­ния. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плацен­ты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацен­той и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления. Обычно плодные оболочки с плацентой рождаются уже после появления на свет ребенка. Есть такое выражение: «родился в рубашке», так говорят о счаст­ливом человеке. Если во время родов не произошло разрыва плодных оболочек, что бывает крайне редко, то ребенок так и рождается в плодной оболочке - «рубашке». Если не освободить младенца от нее, он не сможет начать дышать самостоятельно и может погибнуть.

После выделения последа из полости матки плаценту тщатель­но осматривают, измеряют, взвешивают, при необходимости про­водят ее гистологическое исследование. Если возникает сомнение в том, что плацента или оболочки выделились полностью, произ­водится проверка вручную полости матки, так как оставшиеся в матке части плаценты могут стать причиной кровотечения и вос­паления. Эта манипуляция производится под наркозом.

Благодаря современным методам исследования, особенности строения, функционирования и расположения плаценты можно своевременно обнаружить и эффективно лечить. Это возможно в том случае, если будущая мама будет проходить все необходимые обследования.

«Старой плаценты» беременные женщины боятся как огня, потому что большинство из них будут направлены в стационар, где их еще больше напугают возможной потерей ребенка, его отставанием в росте и развитии, и, конечно же, введут в организм женщины не одну литру физиологических растворов вместе с другими лекарственными препаратами. Будут «омолаживать» плаценту! Видимо, многие врачи понятия не имеют, что «омолаживание» плаценты является проявлением малограмотности.

Давайте поговорим о строении плаценты и о том, какие включения плаценты являются нормой, а какие нет. Плацента развивается постепенно из ворсин трофобласта в первом и втором триместрах беременности; то есть рост и развитие плаценты – это процесс, занимающий определенный период времени. Специфический механизм кровоснабжения позволяет производить обмен кислородом и питательными веществами между матерью и ребенком без смешивания двух разных кровеносных систем – матери и плода. Таким образом, плацента – это своеобразный мостик между организмом матери и организмом малыша. Так как плацента является производным плода, то есть развивается из определенных клеток плодного яйца, то часто при нарушениях развития плода наблюдаются нарушения в развитии плаценты, а также изменения, которые не являются признаками «нормальной» плаценты.

Плацента обладает уникальной способностью выполнять свою функцию даже при возникновении отклонений со стороны матери или плода, а также при частичном повреждении или отслойке. Наличие включений в плаценте не всегда является признаком ее плохой функции, так как функция может выполняться качественно до конца всей беременности. Часто врачи говорят о недостаточности плаценты только по одному признаку УЗИ, не взглянув даже на состояние плода. Хуже всего, что назначаются лекарства, вообще не имеющие отношения к лечению недостаточности плаценты.

Давайте обсудим вопрос, что значит «недостаточность» чего-то с точки зрения медицины. Когда говорят о почечной, сердечной, печеночной недостаточности, то подразумевают в первую очередь функциональную недостаточность, то есть, орган перестает полноценно выполнять свою функцию. Если орган не выполняет свою функцию, кто от этого страдает? Естественно, весь организм больного человека. Когда мы говорим о функции плаценты, то какова же ее роль? В первую очередь обмен питательных веществ, кислорода, углекислого газа между матерью и ребенком. Во вторую очередь, защитная функция – плацента не позволяет проникать в организм плода многим веществам и микроорганизмам, являясь неплохим барьером. В третью очередь, плацента вырабатывает ряд важных биологических веществ, которые нужны для нормального развития ребенка и протекания беременности в целом. Если плацента не будет выполнять свою функцию правильно или полностью, то кто начнет страдать от такой проблемы? Не мать! Ребенок в первую очередь. А как ребенок страдает? Не получая достаточное количество веществ и кислорода, он может отставать в росте или у него могут быть обнаружены признаки кислородного голодания – гипоксии. Часто на развитие плода УЗИ-врачи не смотрят, а «покопавшись» в плаценте и маточных сосудах, тут же выдаютзаключение: недостаточность плаценты. А как же плод? Если указана частота сердцебиения (и оно почти всегда в норме), то это уже хорошо. А так обычно пишут: «Плод без особенностей. Патологии не выявлено». И ни слова больше. Так, если ничего плохого со стороны ребенка не выявлено, не говорит ли это о том, что плацента справляется со своей функцией и малыш растет и развивается как положено?

Если говорить о функциональной недостаточности какого-то органа, то она может возникать остро или же развиваться постепенно (хронически). Острая недостаточность – это серьезное состояние, требующее неотложной помощи. Острая плацентарная недостаточность возникает при отслойке плаценты, особенно повреждении больших размеров. В большинстве таких случаев единственным лечебным мероприятием будут срочные роды, и спасение ребенка и матери (из-за кровотечения).

Хроническая функциональная недостаточность возникает медленно, без серьезной опасности для организма человека, пока не перестанут работать все механизмы компенсации. Для ее развития должны существовать определенные условия: поломка органа, постоянно присутствующий фактор риска, время. Например, сердечная недостаточность не может возникнуть у человека со здоровым сердцем и нормальным кровяным давлением даже в глубокой старости. На фоне сердечно-сосудистых заболеваний сердечная недостаточность является осложнением и нередко требует серьезных мер в плане лечения.

Если человек злоупотребляет алкоголем, то печень и поджелудочная железа длительный период времени компенсируют нагрузку и повышенный процесс обмена веществ, нейтрализацию алкоголя в организме, но с повреждением на уровне клеток этих органов в виде панкреатита и цирроза печени, возникает печеночная недостаточность, недостаточность поджелудочной железы и ряд других проблем. Распознать назревающую функциональную недостаточность органа можно с помощью ряда диагностических тестов, биохимических показателей крови и других жидкостей организма, так как все процессы в нашем организме, в том числе болезнь,начинаются на уровне химических реакций.В отношении хронической недостаточности плаценты должны существовать определенные предпосылки, чтобы эта недостаточность возникала, развилась до той степени, когда появятся отклонения в развитии плода. Что это за предпосылки? Со стороны матери это могут быть общие заболевания, чаще всегоповышенное давление (гипертонии беременных) и сахарный диабет, а также курение, употребление наркотиков, алкоголя. Это могут быть также инфекционные заболевания, особенно острые вирусные заболевания. Со стороны ребенка и плаценты, это могут быть пороки развития плаценты или плода, водянка плода, отслойка плаценты, и ряд других проблем. Опять же, не у всех женщин с высоким кровяным давлением возникает плацентарная недостаточность, особенно если женщина контролирует это давление лекарственными препаратами.

Таким образом, изменения в плаценте еще не значат плохую функцию этого органа, и наоборот, отсутствие изменений не всегда гарантирует хорошую работу плаценты. И критерием оценки работы плаценты всегда будет состояние «конечного результата» ее функции – состояние плода. Конечно же, существуют и другие оценки работы плаценты, но это не обязательно уровень некоторых гормонов, которые так тщательно проверяют некоторые врачи. Подход к изучению любого вопроса должен быть комплексным, а не поверхностным, и иметь логическую последовательность. Если состояние плода в норме, маловероятно, что беременности угрожает какая-то недостаточность плаценты, а тем более, на фоне отличного здоровья матери и отсутствии у нее вредных привычек. Поэтому, порой абсурдными звучат заключения некоторых врачей о плацентарной недостаточности на фоне хорошего развития ребенка и хорошего самочувствия матери. Такие заключения ничего, кроме хаоса и страха, не вносят в жизнь будущей матери и мало того приводят к созданию порочного круга бесконечного обследования и лечения.

Что, собственно говоря, так «пугает» врачей, особенно УЗИ-врачей, в плаценте, что они сразу же предлагают женщине пройти интенсивное лечение (одинаковое на все случаи жизни). Лечат-то не болезнь, а признаки УЗИ! Больше всего врачи «цепляются» к толщине плаценты и к ее включениям – «кальцинатам», по которым судят о ее старости.

До 20 недель плацента растет и развивается, поэтому чаще всего размеры и толщину плодного места, а также место его прикрепления, исследуют с помощью УЗИ позже, после 20 недель, если беременность не сопровождается кровотечением или задержкой роста плода. Если беременность протекает с осложнениями, осмотр плаценты с помощью УЗИ проводят и раньше.

Плацента по весу составляет 1/6-1/7 от веса плода и к родам весит 500-600 г. С материнской стороны она имеет около 20 долек. Пуповина обычно прикрепляется по центру детского места, и в редких случаях в других местах плаценты.

Итак, что обычно смотрят и измеряют на УЗИ, и почему делаются заключения, порой не соответствующие правде? А как знать, проведено исследование правильно или с ошибками? Всегда важно знать размещение плаценты, и чаще всего женщины панически боятся (потому что их усердно пугают) предлежания плаценты, когда прикрепление и формирование плаценты проходит очень близко или в районе внутреннего зева шейки матки. К счастью, в большинстве случаев с ростом плаценты, ее края «мигрируют», то есть отдаляются от шейки матки, что является хорошим признаком в отношении прогноза беременности. Но даже если у женщины центральное предлежание плаценты, это не означает, что она всю беременность должна лежать, почти не шевелясь. Крайне редко появляется необходимость в «сохранении» беременности с помощью строгого постельного режима. Постельный режим, наоборот, имеет слишком много побочных эффектов и серьезных осложнений, и злоупотреблять им ни в коем случае нельзя.

Дальше врачи часто пугают женщин гипертонусом матки, особенно в месте прикрепления плаценты. «Ужас, у меня гипертонус матки и меня ложат на сохранение!» Дело в том, что в месте прикрепления плаценты строение внутренней выстилки эндометрия имеет определенную специфику, а мышечный слой матки может и должен быть «слегка напряжен». Это место содержит большое количество венозных сосудов и называется ретроплацентарным комплексом. Как раз его очень часто путают с мышечными сокращениями матки и называют «гипертонусом».Применение цветного Доплер-УЗИ помогает увидеть различие между ретроплацентраным комплексом и местным (локальным) сокращением матки. Кроме того, применение датчиков УЗИ, раздражение передней стенки живота и шейки матки влагалищными датчиками могут спровоцировать сократительную активность матки, что неопытный врач «припишет» гипертонусу.

Врачей интересует толщина плаценты – здесь тоже немало «страшных» заключений. Так как формирование плаценты завершается обычно к четвертому месяцу беременности, то толщину измеряют у сформированной плаценты, а не раньше, за исключением тех случаев, где размеры плаценты выходят за пределы допустимых норм для созревшего последа. В норме, после 20 недель, толщина плаценты должна быть от 1.5 до 5 см. Некоторые врачи за верхнюю метку принимают 4 см, однако, в большинстве случаев толщина до 5 см не будет являться патологией (и нормальное развитие плода будут доказательством этой нормы). Опять же, ошибки в измерении толщины плаценты начинаются с неправильного наложения меток на УЗИ-снимке. Иногда УЗИ-тень плода, особенно при прикреплении плаценты по задней стенке матки, принимается за плаценту, а также мышечный слой матки и ретроплацентарный маточный комплекс тоже ошибочно будет рассматриваться как часть плаценты. Если измерение толщины проводиться не строго перпендикулярно к стенкам плаценты, то толщина тоже может быть определена ошибочно. Толщина плаценты зависит также от ее формы, а форма может быть и в виде лепешки (тогда плацента тонкая) и шарообразная (тогда плацента толще). В большинстве случаев такие виды детского места не являются патологией, если в них не обнаружены другие изменения или отклонения.

Ретроплацентарный комплекс (РПК) является весьма важным участком матки, который включает в себя порцию внутренний выстилки матки, мышечного слоя матки и содержит большое количество сосудов, собирающего венозную кровь от плаценты. Ширина ретроплацентарного комплекса может достигать 1 см, и нередко ошибочно РПК включают в «состав» плаценты при измерении ее толщины. Кроме того, РПК может принимать не только за «гипертонус», но и за кровоизлияние, фиброматозные узлы и другие включения.

«Тонкая» плацента (меньше 1.5 см) наблюдается реже, чем «толстая» плацента, и часто является результатом порока развития плодного места. Плод обычно отстает в росте. Редко тонкая плацента наблюдается при таком серьезном осложнении, как преэклампсия, о котором мы поговорим в другой главе. Такой вид плаценты может встречаться у женщин с врожденным сахарным диабетом (Тип 1).

«Толстая» плацента (более 5 см) встречается при ряде заболеваний матери и плода (приобретенный сахарный диабет (Тип 2), «резус-конфликт»), может быть признаком отека плодного места при ряде вирусных инфекций матери (речь идет о первичном заражении вирусами, а не носительстве вирусов), а также при сифилисе. У женщин с повышенным кровяным давлением (гипертония) форма плаценты может быть шарообразной, поэтому толщина часто увеличена. Ряд пороков развития плаценты могут сопровождаться большей ее толщиной.

Если толщина плаценты больше или меньше допустимых норм, назначать поспешное лечение нельзя, потому что «вылечить» плаценту невозможно, как и омолодить тоже. Поэтому заявки о «лечении плаценты» являются проявлением медицинской малограмотности. Помимо толщины, всегда важно учитывать строение плаценты, и как я упоминала раньше, состояние ребенка. И здесь беременных женщин ожидает другой неприятный сюрприз – кальцинаты. «Ой, у вас, дорогая, столько кальция. Будем искать скрытые инфекции. Будем омолаживать плаценту, а то не доносите до срока» – разве не такие слова чаще всего доводится слышать «несчастной» беременной женщине?

К 12 неделям беременности плацента по строению обретает однородность (гомогенность), но с середины второго триместра и в третьем триместре в плаценте могут появляться включения или образования, которые не всегда будут признаком чего-то плохого и опасного для плода – в виде кист или уплотнений. Задача врача – четко определить разницу между «плохим» и «хорошим», и поможет ему в этом наблюдение за состоянием плаценты и плода в течение определенного периода времени (2-4 недели).

Отложение солей кальция (фосфаты) в плаценте – это нормальное, физиологическое явление, и к концу второго – началу(а) третьего триместров у 50% женщин в плаценте можно заметить отложения кальция, на момент родов в более чем 75% случаев, плацента имеет кальциевые включения.

Проблема также в том, что при проведении УЗИ однородность плаценты и наличие кальцификатов будет зависеть от «технической настройки» контрастности изображения на экране аппарата УЗИ. Чтобы понять это, вспомните, как меняется изображение черно-белого экрана, если добавить контрастность, уменьшить яркость. В таких случаях изображение «рябит», не так ли?

Раньше по степени кальцификации плаценты определялась зрелость легких плода, то есть готовность ребенка к жизни вне матки. Однако многие исследования показали, что никакой зависимости между количеством отложений кальция и зрелостью легких плода не существует. Классификацию степени зрелости плаценты все меньше и меньше используют на практике, так как определение степени (градации) зрелости зависит от того, что видит специалист, проводящий УЗИ, то есть это субъективно зависимое определение. Когда врачи выяснили, что степень зрелости плаценты особого практического значения не имеет в отношении прогноза беременности, то появилось предположение, что степень зрелости плаценты важна в случаях существования болезней матери (гипертония, сахарный диабет и др.), а также в случаях отклонений роста и развития плода. Но оказывается, эти утверждения не имеют серьезных клинических доказательств, то есть это всего лишь теоретическое предположение – практика же показывает, что не кальцификация плаценты важна в отношении прогноза беременности. Но если у вас поставили степень зрелости плаценты, то вы должны знать, что нормой считается 1 и 2 степень зрелости после 27 недель беременности, и 3 степень зрелости после 32 недель беременности. Если у вас степень зрелости меньше, ничего страшного, волноваться не нужно. На момент родов у половины случаев плацент с кальцификатами, встречается первая степень зрелости, почти у 40% случаев плацента имеет вторую степень зрелости, и до 20% – третью. Это значит, что после 32 недель первая, вторая и третья степени зрелости плаценты являются проявлением нормы. Поэтому практическое значение определения зрелости плаценты значительно понижается с прогрессом беременности.

Слухи о том, что у первородящих женщин плацента имеет меньше включений кальция по сравнению с плацентой повторнородящих женщин, тоже опровергнуты клиническими исследованиями. Количество включений кальция не зависит от количества беременностей. Также не было найдено зависимости между количеством включений и возрастом беременной. Зависимость кальцификации плаценты от сезона года не подтверждена, хотя в более ранних клинических исследованиях 70-80-х годов такое предполагалось.

Преждевременная зрелость плаценты наблюдается у курящих беременных женщин (5-15 сигарет в день), и у таких женщин чаще встречается 3 степень зрелости плаценты на момент родов. Известно, чтомногие курящие женщины рожают детей с отставанием в росте, то есть маленьких детей. Но, когда сравнили плаценты третьей степени зрелости курящих женщин с некурящими, то количество плодов, отстающих в росте, было одинаковым в обеих группах. Это значит, что не степень зрения («старения») плаценты играет роль во внутриутробной задержке роста плода.

Возвращаясь к кальцификатам, их отложение – нормальный (повторю – нормальный) процесс созревания (не старения!) плаценты. Потому что, если придраться к слову «старение», возникает логический вопрос: а разве плод с ростом и развитием не стареет каждый день? А разве беременная женщина не стареет за эти девять месяцев вынашивания своего потомства? Поэтому давайте будем называть вещи своими именами. Современное акушерство не признает кальцификацию плаценты как патологический признак.

В плаценте могут быть и другие включения, которые не всегда являются признаком серьезной проблемы. Например, нередко находят включения фибрина (продукт распада крови), что является результатом мелких кровоизлияний в ткань плаценты в виде опухолевидных или нитевидных отложений. Скопления крови (гематомы) в результате мелких инфарктов плаценты встречаются в 25% случаев к концу беременности и на момент родов.

Из всех опухолей плаценты чаще встречаются два вида: хорионангиома и тератома. Небольшие размеры опухолей на ход беременности чаще всего не влияют. Женщины, у которых размеры опухолей большие, требуют тщательного наблюдения.

Кистообразные включения также нередко обнаруживаются при проведении УЗИ. Единичные кисты обычно не представляют опасности для беременности. Множественные кисты требуют врачебное внимание и наблюдение, так как могут оказаться проявлением трофобластической болезни. Поспешные выводы не должны служить поводом для преждевременного прерывания беременности.

В отношении прогноза беременности (а ведь именно это чаще всего интересует женщин) важно понимать, что с точки зрения современной медицины (я повторю: современной медицины, а не медицины 20-летней давности) является ненормой плаценты. Когда речь идет о форме и строении плаценты, количество долей является ненормой, потому что в норме детское место хотя и имеет до 20 долек, однако как одно целое оно состоит из одной большой доли. Две или несколько долей плаценты встречается не часто (до 3% случаев), обычно одна доля развита больше, а другая является дополнительной. В таких случаях женщина попадает в группу риска по возникновению отслойки плаценты и кровотечения. Существует также ряд других патологических форм плаценты.

Размеры плаценты также играют роль в прогнозе беременности. Некоторые врачи пробовали измерять объем плаценты, однако оказалось, что объем плаценты в выполнении ее функции существенной роли не играет. А играет роль место прикрепления последа, его правильный рост и развитие, что проще определить измерением толщины плаценты.

Особую опасность представляет приросшая плацента. В норме между плацентой и мышечным слоем матки существует соответствующая прослойка, не позволяющая ворсинам хориона внедряться в мышечный слой матки. Но в ряде случаев происходит нарушение развития этого «защитного» слоя, и такое нарушение чаще всего наблюдается у женщин перенесших операции на матке (кесарево сечение, удаление фиброматозных узлов, аборты). В 2/3 случаев наблюдается не только врастание плаценты, но и ее предлежание.

Существует три формы приросшей плаценты, в зависимости от степени проникновения хориона в стенку матки и даже за ее пределы: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta. Два последних вида плаценты – это худший вариант, когда ворсины плаценты проникают через весь мышечный слой матки, доходя до внешней оболочки и за пределы матки. Такая плацента может прорастать в мочевой пузырь или прямую кишку, вызывая кровотечения из этих органов. Врачи ошибочно ставят другие диагнозы (почечно-каменная болезнь, геморрой и др.), что приводит к неправильной тактике ведения таких беременных женщин. Поэтому при появлении кровянистых выделений с мочой или калом необходимо пройти тщательное обследование. Раньше в большинстве случаев такая беременность заканчивалась ее прерыванием с удалением матки и части поврежденного органа, но в последнее время врачи начали применять консервативные методы лечения – после родов плаценту оставляют в полости матки и в ряде случаев назначают химиотерапию.

Помимо изменений в плаценте, изменения в плодных оболочках и пуповине тоже могут быть проявлением как нормы, так и ненормы. При обнаружении любых отклонений в развитии плода необходимо принимать решение о сохранении беременности или ее прерывании, учитывая срок беременность и жизнеспособность плода вне материнского организма. Если плод развивается нормально, без отставания в росте, то такую беременность можно наблюдать вплоть до родов.

Возвращаясь к вопросу плацентарной недостаточности, хочу затронуть современную точку зрения на биохимические показатели функции плаценты, которыми до сих пор пользуются некоторые врачи постсоветских стран. В конце 60-х – начале 70-х годов в ряде стран проводили измерение уровня женского гормона – эстриола, и предполагали, что у женщин с низким уровнем этого гормона шанс выносить и родить ребенка значительно ниже, чем с нормальным уровнем этого гормона. Однако, как показа практика, этот вид диагностики обладал невысокой чувствительностью в отношении большинства осложнений беременности, то есть при ряде серьезных акушерских проблем показатели уровня эстриола были в норме. Кроме того, оказалось, что у женщин с нормальным протеканием беременности и нормальным ее исходом тоже может быть низкий уровень эстриола. От уровня эстриола протекание и исход беременности не зависит. Поэтому этот вид анализа потерял практическую ценность.

Чуть позже начали определять другой гормон – плацентарный лактоген, однако и в этом направлении данные получили весьма противоречивые и несущественные. Оказалось, что клинические исследования по определению связи между уровнем лактогена и исходом беременности проводились весьма хаотично, с большими погрешностями. Кроме того, оказалось, что отклонения уровеней лактогена от нормы были у одинакового количества женщин, как в группе повышенного риска, так и в группе без риска. Исход беременностей высокого риска приняли во внимание, и отсюда возникло предположение о связи уровня лактогена с плохим прогнозом беременности. А вот исход беременности в других группах (низкого риска и контрольной) упустили, что с научной точки зрения сводит практическую ценность такого клинического исследования к нулю. К сожалению, до сих пор некоторые врачи в постсоветских странах пользуются определением биохимических маркеров крови с целью определения функции плаценты, в то время как за рубежом этот вид диагностики ушел в прошлое.

То же самое можно сказать об увлечении наших врачей определением «гормонального зеркала» беременной женщины по изучению цитологических (клеточных) мазков с поверхности шейки матки и влагалища. Для зарубежных врачей такое определение гормонального уровня стало историей, и, проще говоря, зачем гадать по клеткам, когда в крови можно определить уровни всех необходимых гормонов и других веществ? Но за всеми биохимическими анализами кроется еще одна правда – они слишком дорогостоящие как для бюджета лечебного учреждения, так и для беременной женщины (зависит от того, с чьего кармана идет оплата), а в отношении прогноза беременности – малоинформативны.

Таким образом, когда речь идет о плаценте и ее функции, всегда важно смотреть на «конечный результат» ее воздействия – плод. Еще раз напомню, что лечения плаценты, ее «омолаживания», не существует, а все то, что назначают врачи советского и постсоветского образования является данью старых догматических традиций и перестраховкой. Можно лечить заболевание матери, можно в некоторых случаях (редких случаях) лечить заболевания плода, но подход должен быть индивидуальным и зависеть от вида заболевания и наличия в арсенале акушерства соответствующих лекарственных препаратов.