Хронический гломерулонефрит у беременных. Причины хронического гломерулонефрита у беременных. Диагностика и лечение гломерулонефрита

Это позволило сделать предположение о том, что беременность предохраняет женщин от постинфекционного гломерулонефрита. Но оказалось, что, хотя и редко, этот связанный с накоплением иммунных комплексов нефрит всё-таки наблюдается и во время беременности. Просто его клиническая симптоматика в такой ситуации весьма напоминает симптоматику преэклампсии. Нужно отметить, что прогноз исхода болезни в таких случаях весьма благоприятен: во всех тех случаях, когда у беременных диагностировался острый гломерулонефрит после стрептококковой инфекции, функция почек быстро восстанавливалась, и исход беременности обычно был благоприятен.

Причины гломерулонефрита при беременности

Это не чисто инфекционное заболевание. Роль инфекции вторична. Первичная природа гломерулонефрита аутоаллергическая, возникновение антител к собственным почкам. Это установлено у 80-90% больных гломерулонефритом. Чужеродным оказывается вакцинный, или сывороточный, белок, который при выведении из организма оседает в тканях почек, а именно - в канальцах, вызывая образование антител, повреждающих канальцевую структуру клубочков почек. Изменению иммунитета способствуют переохлаждение организма, присоединение бета-стрептококка, сохраняющегося в организме со времен детско-подросткового хронического тонзиллита, пиодермии в ранней юности. Механизм формирования протеин- и гематурии, формирования отеков, повышения артериального давления тот же, что и при пиелонефрите. Также «ломается» механизм обратного всасывания белка, и он «проваливается» во вторичную мочу. Вместе с белками в мочу попадают кровь из нарушенных, раненых канальцев почек, гиалиновые цилиндры - «слепки» поврежденных канальцев.

Последствия гломерулонефрита при беременности

Определить прогноз исхода хронического гломерулонефрита во время беременности сложнее - большинство описанных случаев этого типа недостаточно подробно документировано. В частности, отсутствуют данные о сроках беременности у заболевших, состоянии функции почек у них до беременности и величине АД. Тем не менее представляется, что если заболевание проявляется только в виде протеинурии и аномалий мочевого осадка, беременность, скорее всего, завершится благоприятно. Правда, некоторые специалисты с этим не согласны. Они, в частности, указывают, что у женщин с МПГН и нефропатией, связанной с иммуноглобулином А, имеется склонность к обострениям болезни во время беременности. Хотя ответственный за развитие нефрита СЗ компонента комплемента проникает через плацентарный барьер, плод обычно не повреждается даже при существенном увеличении концентрации активного комплемента в крови матери.

Наследственные формы нефритов встречаются редко, но иногда их первое клиническое проявление приходится на время беременности. Результатом обычно становится явный нефротический синдром. В настоящее время известно несколько форм наследственных нефритов, некоторые из которых сопровождаются также аномалиями тромбоцитов. С точки зрения возникновения нефрологических проблем беременность у женщин с такими заболеваниями обычно протекает успешно, но она может осложниться кровотечениями из-за нарушений свёртываемости крови.

Гломерулонефрит оказывает выраженное неблагоприятное влияние на течение беременности, и в особенности - на состояние плода. Почти у половины беременных, страдающих гломерулонефритом, развивается сочетанный гестоз. Причем гестоз этот проявляется в более ранние сроки беременности, чем обычно, ранее 28 недель беременности. Гестоз цепочкой влечет за собой угрозу преждевременных родов, плацентарную недостаточность, гипоксию и гипотрофию плода. Тяжесть гестоза и всего «шлейфа» осложнений напрямую зависит от того, протекает гломерулонефрит с повышением АД или с нормальным его уровнем. У беременных с нормальным АД акушерские осложнения, гибель плоде и новорожденного в 4-10 раз реже, чем в случаях, когда гломерулонефрит и сочетанный гестоз протекают с повышением АД. Нарушение кровотока в плаценте при гломерулонефрите ведет к формированию гипоксии и гипотрофии плода (кислородное голодание и задержка роста).

При этих формах гломерулонефрита беременность рекомендуется прервать, так как она редко завершается благополучно.

Больные с острой формой гломерулонефрита в ряде случаев могут доносить беременность до срока родов. Но в большинстве случаев при остроте первичного процесса или обострении хронического нефрита слишком часты преждевременные роды и гибель плоде или новорожденного. Неполноценное по сроку или по виду лечение приводит к развитию хронического пиелонефрита.

Симптомы и признаки гломерулонефрита при беременности

Циклическая форма острого гломерулонефрита характеризуется острым началом, с головной болью, болями в пояснице, с одышкой и быстро появляющимися отеками на лице и кистях рук. Снижается количество выделяемой мочи. АД повышено, может быть повышение температуры тела.

В анализах мочи - белок, цилиндры, следы крови или выраженная гематурия (попадание крови в мочу).

Ациклическая форма гломерулонефрита начинается постепенно, отеки невыражены, есть слабость, одышка. В анализах мочи - то же, что и при циклической форме гломерулонефрита.

Острая фаза гломерулонефрита заканчивается к 3-й неделе, а полное излечение наступает только через 9-15 месяцев. Острый гломерулонефрит, не вылеченный в течение года, переходит в хроническую форму.

Подострый злокачественный диффузный (вся поверхность или весь объем) гломерулонефрит в течение 6-18 месяцев приводит к гибели больной. У беременных эта форма, к счастью, встречается редко.

Гипертоническая форма хронического диффузного гломерулонефрита развивается медленно, длительно. Постепенно вырастает АД, а изменения в моче, характерные для нефрита, невелики и непостоянны.

Нефротическая форма хронического диффузного гломерулонефрита характеризуется четверкой главных симптомов: это массивные отеки не только лица и кистей рук, но и передней брюшной стенки и ног. Выражена протеинурия (напоминаю, это выделение белка с мочой), соответственно, в крови снижается содержание белка и повышается холестерин. При этом АД остается нормальным.

Смешанная форма гломерулонефрита выражена как воспалительные и сосудистые изменения и связанная с ними гипертония, явления дистрофии тканей вследствие кислородной недостаточности. Это обуславливает протеинурию, в крови снижается содержание белка, повышение холестерина и появление отеков. АД умеренно повышено.

Латентная (малозаметная) форма гломерулонефрита характеризуется скудными изменениями в моче. Но она встречается чаще других форм.

Так как гломерулонефрит бывает первичным и вторичным, то соответственно он имеет разные факторы своего появления в организме беременной женщины. Среди причин возникновения первичного гломерулонефрита важно выделить морфологическую патологию, вызывающую поражение почек. Вторичный гломерулонефрит возникает из-за следующего:

Часто гломерулонефрит возникает при беременности после перенесенного острого тонзиллита (ангины), а также пиодермии или скарлатины. В то же время у беременных патология возникает при так называемом резус-конфликте, когда начинается тотальная аллергическая реакция на абсолютно разные резус-факторы матери и плода, причем возможность развития болезни увеличивается во время следующего зачатия.

Так как гломерулонефрит считается аутоиммунным заболевание, то эти соединения (иммунные комплексы антиген-антитело) с током крови приносятся в гломерулы и повреждают их структуру с дополнительным развитием воспаления, что в последующем обязательно приводит к недостаточности почек.

Клинические проявления

После перенесенного одного из указанных выше заболеваний у беременной женщины начинают возникать сильные отеки не только конечностей, но и всего организма. Следует отметить, что такое состояние не снимается мочегонными средствам, по причине своего сложного механизма возникновения (потеря большого количества белка). Вследствие этого у беременной женщины происходит накопление жидкости в плевральной полости, в животе и в подкожной жировой клетчатке. Дополнительно к отекам присоединяются жуткие головные боли, которые купируются только приемом обезболивающих препаратов.

В большинстве случаев типичного начала гломерулонефрита у беременных женщин в значительной мере повышается температура тела, которая может достигать 40–41 градуса с выраженными явлениями тяжелой интоксикации. Параллельно с указанными симптомами вырастает «почечное» и «сердечное» давление, вызывающее гипертонический криз. Повышение артериального давления в данном случае связано с поражением клубочкового аппарата почки и уменьшения процесса фильтрации. Соответственно такое состояние способствует скапливанию жидкости в сосудах и стойкому повышению гидратационного давления вследствие накопления натрия.

Следует знать, что у беременных женщин во время этого патологического состояния возникают изменения в моче, а именно микро- или макрогематурия, в зависимости от тяжести протекания. Внешне это проявляется тем, что моча становится красного цвета.

Отсутствие адекватного лечения гломерулонефрит при ранней беременности приводит к образованию почечной недостаточности, требующей проведение гемодиализа. Важно понимать, что гломерулонефрит у женщин при беременности негативно влияет на состояние плода, вызывая его гипоксию (кислородное голодание головного мозга) и вследствие этого различные аномалии, в зависимости от триместра беременности и закладки органов, и тканей будущего ребенка.

При гломерулонефрите беременные женщины часто страдают анемией, так как большая часть красных кровяных клеток выводится с мочой или расщепляется в плазме. Помимо указанных выше симптомов при развитии болезни начинают появляться признаки отравления организма токсическими веществами ( , мочевиной, азотом) и поражения печени (повышение печеночных проб). На этом этапе в патологический процесс включаются уже почти все органы и системы, пытающиеся компенсировать работу почек и печени.

Анализируя это, акушеры-гинекологи вывели 3 степени риска исхода беременности для плода:

1. малый риск, осложнения и смерть плода в 20% женщин;
2. средний риск, смертность плода возникает в 20-50%;
3. большой риск, показан аборт, ведь дальнейшее вынашивание беременности угрожает жизни матери, дети при этом рождаются не адаптированные к внешней среде и с множественными аномалиями развития.

Вынашивание плода разрешается только при 1 степени гломерулонефрита.

Методы диагностики

Для адекватной диагностики гломерулонефрита у беременных женщин используют лабораторные анализы. К последним можно отнести микроскопическое исследование осадка мочи, где будет четко выявлено фрагменты и целые красные кровяные тельца, цилиндрический эпителий и лейкоциты, свидетельствующие о воспалении. При проведении общего анализа мочи по Нечипоренко выясняется, что количество красных кровяных телец преобладает над белыми (лейкоцитами). Плотность мочи не изменяется и при этой болезни не играет никакой роли.

В биохимических анализах крови, определяется либо снижение, либо отсутствие белка, но в значительной мере растет уровень фибриногена и холестерина. Во время обострения, у беременных женщин в крови определяются повышенное количество креатинина, остаточного азота и мочевины (конечного продукта распада белка). При иммунологическом исследовании – определяется высокое число антител к гемолитическому стрептококку.

При УЗИ почек дополненной доплерографией у беременных женщин отмечается снижение кровотока, образование камней и песка, а также явления нефрита. Биопсия почки под контролем УЗИ, пожалуй, самый точный способ определения гломерулонефрита.

Возможные осложнения

Следует отметить, что этот недуг и так часто приводит к различного рода осложнениям, но у беременных женщин они возникают во много раз чаще.

1. Острая сердечная недостаточность (примерно в 3%).
2. Острая почечная недостаточность (в 1%).
3. Эклампсия и преэклампсия.
4. Острые нарушения зрения вследствие повреждения сетчатки.
5. Кровоизлияния в полые органы и полость черепа.
6. Постепенный переход этого патологического процесса острой формы в хроническую.

Особенности лечения у беременных

Лечение гломерулонефрита является довольно сложной задачей, тем более при беременности и представляет собой комплексную многоуровневую терапию первичной патологии и осложнений, вызванных им. Все пациентки с таким диагнозом подлежат срочной госпитализации (сразу после диагностирования), в обязательном порядке постельный режим и назначение диеты №7а, б, г, р, в зависимости от степени нарушения работы почек.

Лечение диетой считается одним из главных, так как речь идет не только о питание женщины, но и обеспечении всем необходимым плода. Суть указанной диеты состоит в том, что беременные полностью исключают употребление соли и приправ. Воды необходимо не более 700 миллилитров в сутки. Отказ от белка является неоправданной мерой, так как для развития ребенка в утробе матери требует ежедневного поступления минимум 120 грамм в сутки.

Лечение повышенного давления достигается применением блокатор кальциевых каналов, в-блокаторов, мочегонными (Метопроллол, Нифедипин, Фуросемид, Лазикс). Снижать артериальное давление можно и при помощи физиотерапии, а именно ультразвука на область почек и электрофореза на шейный отдел позвоночника.

Лечение сниженного количества протеина в крови или его отсутствие достигается путем введения малых доз альбумина, перорально и внутривенно или сухой плазмы крови.

Важным моментом в лечении гломерулонефрита является применение средств, улучшающих микроциркуляцию в тканях организма (антиагреганты), а именно пентоксифиллин и трентал. По показаниям может вводиться гепарин, подкожно в дозе до 20 тысяч единиц в сутки. Следует отметить, что применение других непрямых антикоагулянтов не рекомендовано, так как это может вызвать кровотечение в мозг или внутренние органы у плода.

Вважной задачей в лечебном процессе при беременности играет роль поддержания нормального плацентарно-маточного кровотока, что достигается путем периодического употребления ацетилсалициловой кислоты (аспирин) с курантилом.

Если причиной возникновения гломерулонефрита является микроорганизм, то рекомендовано назначение антибиотиков (эритромицин, кларитромицин, пенициллин), но следует быть аккуратным в этом, так как эти препараты токсичны и влияют на состояние плода.

В обязательном порядке назначаются витамины группы В и С, а также все необходимые минералы (особенно калий и натрий).

Профилактика болезни

• избегание переохлаждений;
• своевременное лечение хронического и острого тонзиллита;
• планирование беременности только после тщательного обследования;
• лечение хронических болезней мочеполовой системы;

Гломерулонефрит поражает преимущественно почечные клубочки, канальцы и интерстициальную ткань. Частота гломерулонефрита среди беременных женщин составляет 0,1-0,2 %.

Характерным возбудителем гломерулонефрита является 12 или 49 типы гемолитического стрептококка группы А. Источником заболевания может быть: хронический тонзиллит, перенесенная ангина, пиодермия, рожа, скарлатина, иногда возбудителем заболевания является стафилококк, пневмококк, дифтерийная палочка, зеленящий стрептококк, менингококк, вирус гепатита В, сальмонелла, вирусы острых респираторных заболеваний и др.

Возбудитель вызывает иммуноаллергическую реакцию организма к инфекции. К развитию заболевания предрасполагает переохлаждение организма, достаточно резкого однократного охлаждения.

Клинические симптомы:

Клинически гломерулонефрит проявляется появлением отеков, патогенез которых сложен, многокомпонентен. Основные причины появления отеков:

1) снижение глубочковой фильтрации (у беременных женщин снижается на 40 %), в первом триместре она составляет 81,4 мл/мин, во втором - 68,8, в конце беременности - 61,1 мл/мин; при гломерулонефрите клубочковая фильтрация снижается еще больше, что приводит к задержке натрия и воды. Стоит заметить о снижении экскреции альдостерона при гломерулонефрите, что нарушает регуляцию канальцевой реабсорбции;

2) увеличение проницаемости капилляров для жидкости и белка, вызванное повышением активности гиалуронидазы, исследование отечной жидкости в этой ситуации дает возможность судить о порозности сосудистой стенки - при нефритах в ней содержится до 1 % белка (при сердечных отеках до 0,3-0,5 % белка);

3) накопление воды в тканях способствует увеличению в их составе осмотически активных веществ (соли, мочевина и др.). Это обусловлено изменениями обмена веществ в тканях и понижением фильтрационной способности почек. При остром нефрите происхождение отеков связано с гиперволемией; при хроническом нефрите гиперволемия отсутствует, и большое значение приобретает гиподиспротеинемия.

В патогенезе нефротических отеков начальным звеном является поражение базальной мембраны и эпителиального слоя канальцев почечных клубочков, что приводит к массивной протеинурии, а в дальнейшем к гипопротеинемии и снижению коллоидно-осмотического давления, откуда и возникают отеки. Ко всему вышесказанному, отекам способствует активация гиалуронидазы и гипокальциемии, вызванной гиперкальциурией. Следует отметить, что у больных гломерулонефритом во время беременности отеки появляются чаще, чем вне беременности, причем это не связано с обострением заболевания.

Еще одним симптомом для гломерулонефрита является артериальная гипертензия, которая встречается у 35 % беременных, больных гломерулонефритом. Артериальная гипертензия, связанная с увеличением объема циркулирующей крови вследствие уменьшения глубочковой фильтрации и ретенции натрия и воды. Отсюда увеличивается приток крови к сердцу, возрастает минутный объем крови, при этом периферическое сопротивление кровотоку снижается.

Механизм гипертензии при хроническом гломерулонефрите отличается, развивается эукинетический (с нормальным сердечным выбросом) или гипокинетический (с уменьшенным минутным объемом крови) тип кровообращения, к тому же периферическое сопротивление кровотоку увеличивается.

В процессе регуляции артериального давления огромное значение имеет адекватное функционирование системы ренин-ангиотензин-альдестерон и ретенции натрия, именно нарушения в этой системе приводят к развитию гипертензии при гломерулонефрите. Во время беременности почечный кровоток у больных гломерулонефритом уменьшен.

При столь значительных изменениях стоило бы ожидать резкого увеличения секреции и активации ренина и альдостерона, но у беременных, больных гломерулонефритом, наблюдается снижение активности ренина, т.е. при беременности происходят изменения, противоположные тем, которые характерны для гипертензии вне беременности. Объяснением этому может служить то, что ренин во время беременности секретируется не только юкстагломерулярным аппаратом почек, но и плацентой. Следует отметить, что такого понятия, как “относительный гиперальдостеронизм”, обусловленного дефицитом прогестерона - антагониста альдостерона по влиянию на экскрецию натрия почечными канальцами, также не существует во время беременности, что объясняется увеличением прогестерона в крови во время беременности у больных гломерулонефритом в 10 раз (у здоровых беременных увеличивается в 9,3 раза), в то время как экскреция альдостерона отстает.

Протеинурия при гломерулонефрите возникает в результате поражения подоцитов эпителиальных клеток клубочковых капилляров, и в зависимости от степени их поражения количество выделяемого с мочой белка разное. Протеинурия такого происхождения обратима и может исчезнуть под влиянием лечения. Поражение эндотелия и базальной мембраны наблюдается при длительном течении заболевания, что приводит к протеинурии, которая не исчезает после лечения.

У беременных, больных гломерулонефритом, протеинурия составляет от 0,033 г/л до 30 г/л; наиболее высока она при нефротической форме хронического гломерулонефрита. Наиболее вероятной причиной является присоединение гестоза, что подтверждается появлением других признаков этого осложнения беременности и быстрой ликвидацией протеинурии после родов.

Еще одним немаловажным симптомом патологии почек может служить малокровие. Нарушение функциональной активности костного мозга отмечается уже на ранних стадиях заболевания. Изменения в крови связаны со снижением эритропоэтина, стимулирующий дифференциацию гемоцитобластов костного мозга в сторону эритробластов, он же повышает синтез гемоглобина.

Для заболеваний почек характерна нормохромная, реже гипохромная анемия. Формируется так называемый порочный круг: нарушение эритропоэтической функции почек ведет к развитию анемии, а почки очень чувствительны к гипоксии; снижение количества гемоглобина сопровождается нарушением деятельности канальцев, что усугубляет течение основного заболевания.

Одним из факторов развития анемии при остром гломерулонефрите является также разведение крови вследствие гиперволемии и прежде всего гидремии.

По клиническому течению различают острый и хронический гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит чаще принимает циклическую форму, реже встречается ациклическая форма.

Для циклической формы гломерулонефрита характерно появление симптомов заболевания через 10 дней (от 1 до 3 недель) после стрептококкового заболевания или вакцинации. Появляются головная боль, боли в пояснице, одышка, отеки на лице, часто олигурия; повышается давление; у 1/3 беременных лихорадка. В анализах мочи с самого начала заболевания выраженные изменения: у многих больных легко заметен ее буро-красный цвет, характерный для макрогематурии.

Микрогематурия выявляется почти у всех женщин, также как протеинурия и цилиндрурия. Именно наличие в осадке мочи эритроцитов и кровяных цилиндров подтверждает диагноз острого гломерулонефрита. Также определяется лейкоцитурия, но при количественном исследовании осадка мочи в ней преобладают эритроциты. Нередко наблюдается умеренная азотемия. Симптоматика заболевания сохраняется от нескольких дней до 2-3 недель, однако изменения мочи сохраняются долго (гематурия и протеинурия сохраняются в течение нескольких месяцев).

Ациклическая форма острого гломерулонефрита начинается постепенно, проявляется маловыраженными отеками на ногах, слабостью, небольшой отдышкой и случайно обнаруживаемыми изменениями в моче: протеинурией или гематурией. Эта форма чаще приобретает хроническое течение. Для беременности острый гломерулонефрит является нечастым заболеванием, оно более характерно для детского и юношеского возраста. Плюс ко всему во время беременности отмечается гиперпродукция глюкокортикоидов, препятствующая развитию острого гломерулонефрита.

У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно, в основном плод погибает внутриутробно или заболевание приводит к преждевременному прерыванию беременности. Более благоприятен прогноз при остром гломерулонефрите без гипертензии и азотемии.

Во второй половине беременности острый гломерулонефрит может быть принят за гестоз.

В пользу гломерулонефрита будут изменения анализа мочи (гематурия, кровяные цилиндры) и высокий титр анти-О-стрептолизина.

Острый гломерулонефрит, не вылеченный в течение года, считают перешедшим в хронический нефрит.

Хронический гломерулонефрит.

Во время беременности обострение хронического гломерулонефрита происходит очень редко. У большинства женщин симптоматика обострения хронического гломерулонефрита такая же, как и до беременности (гипертензия, отеки, протеинурия в зависимости от формы гломерулонефрита).

Редко во время беременности возникает такая форма заболевания, как очаговый гломерулонефрит, которая развивается непосредственно во время инфекционного заболевания. При этом в результате прямого токсическо-бактериального воздействия поражается только часть нефронов. Отмечаются изменения в моче: гематурия, небольшая протеинурия, изредка цилиндрурия. Симптоматика выражена незначительно, основные жалобы на течение самого инфекционного процесса (грипп, ангина, пневмония, аппендицит и др.).

Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и особенно на состояние плода. У таких женщин чаще развивается гестоз, раньше обычных сроков (28 недель). Гестоз так же, как и другие осложнения (преждевременные роды, незрелость плода), зависит от того, протекает ли гломерулонефрит с повышенным или нормальным артериальным давлением.

Наиболее тяжелые осложнения отмечаются во время беременности у женщин с гипертензивной формой хронического гломерулонефрита и нарушением функции почек. Известны данные течения беременности при гломерулонефрите: гестоз отмечается у 35 % женщин, нефропатия у 27 %, преэклампсия у 8 %, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась у 2 % женщин. К тому же известно, что задержка роста плода составляет 10 % у женщин с заболеванием почек с нормальным артериальным давлением и 35 % у беременных с хроническим заболеванием почек и гипертензией. Имеется и патология у детей, рожденных женщинами, болеющими гломерулонефритом – у них часто находят патологию почек.

Для удобства врачей акушеров-гинекологов выделено 3 степени риска, определяющие частоту неблагополучного исхода беременности и родов.

1 степень риска - минимальная, осложнения возникают не более чем у 20 % женщин.

2 степень риска - выраженная, экстрагенитальные заболевания часто вызывают осложнения беременности гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; часто отмечается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смертность - от 20 % до 50 %.

3 степень риска - максимальная, более 50 % - беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины, редко рождаются доношенные дети в удовлетворительном состоянии, высокая перитониальная смертность. У беременных, больных хроническим гломерулонефритом, степень риска зависит от формы заболевания.

1 степень риска - латентная форма и очаговый гломерулонефрит.

2 степень риска - нефротическая форма.

3 степень риска - гипертоническая и смешанная формы, азотемия при любой форме нефрита, а также острый гломерулонефрит и обострение хронического.

Женщины с хроническим гломерулонефритом должны быть обследованы в первые 12 недель беременности для уточнения формы заболевания вопроса о сохранении беременности.

Лечение гломерулонефрита при беременности:

Беременные, больные гломерулонефритом, должны соблюдать режим, который позволял бы проводить дневной отдых в постели. Большая роль в лечении гломерулонефрита отводится диете. Основное требование заключается в ограничении поваренной соли и жидкости (при остром нефрите до 3 г соли в сутки; по мере ликвидации отеков потребление соли можно несколько увеличить). Количество выпитой жидкости, вводимое парентерально, должно соответствовать диурезу, выделенному накануне, плюс 700 мл жидкости, теряемой внепочечным путем. Во время беременности не рекомендуется ограничивать потребление белка, что советуют больным гломерулонефритом. Для нормального развития плода оправдана диета, содержащая повышенное количество белка (120-160 г в сутки). При беременности применяется только симптоматическое лечение, в этиологической терапии нет необходимости, поскольку острый гломерулонефрит возникает редко. А если течение гломерулонефрита легкое, латентные беременные вообще не нуждаются в лекарственной терапии.

Лекарственное лечение почечной симптоматической гипертензии производится прежде всего антагонистами кальция, бета-адреноблокаторами, диуретиками, альфа-адреноблокаторами. У беременных женщин с этой же целью возможно применять физиотерапию: гальванизацию зоны “воротника” (у больных с эмоциональной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, невротическими реакциями) или эндоназальный электрофорез. Ультразвук на область почек в импульсном режиме излучения обладает выраженным вазотропным влиянием (расширяет сосуды) и оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее действие. Эти методы позволяют снизить дозы гипотензивных средств, что немаловажно во время беременности. У беременных с гломерулонефритом, несмотря на протеинурию, гиповолемии обычно нет. Для лечения отеков у беременных могут быть использованы диуретические препараты.

Непременно следует уделять внимание лечению анемии у беременных, больных гломерулонефритом, назначаются препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота, хотя данная терапия не всегда эффективна, более надежно переливание эритроцитной массы.

При лечении хронического гломерулонефрита также используются антиагреганты: теоникол по 0,15 г 3 раза в сутки, трентал по 0,1 г 3 раза в сутки, курантил по 0,05 г 4 раза в сутки или никошпан по 1 таблетке 3 раза в день. Может применяться гепарин по 20 000 ЕД в сутки подкожно. Назначая терапию, нужно помнить, что непрямые антикоагулянты противопоказаны беременным и родильницам, поскольку могут вызвать у плода и новорожденного геморрагический синдром, снижение уровня протромбина и смерть.

Имеются данные о хороших результатах в лечении хронического гломерулонефрита у беременных фитотерапии (череда, тысячелистник, фиалка трехцветная, смородина черная, толокнянка, земляника).

Лечение очагового нефрита предусматривает в первую очередь терапию основного заболевания антибиотиками, диету с ограничением поваренной соли (до 5 г в сутки) и назначение легкоусвояемых углеводов, а также витаминов С и Р.

Основное, о чем помнят врачи акушеры-гинекологи о развитии у беременных с гломерулонефритом осложнений беременности, чаще всего нарушения маточно-плацентарной гемодинамики. В связи с этим патогенетически обосновано применение препаратов, нормализующих тромбоцитарно-эндотелиальное взаимодействие и улучшающих как маточно-плацентарный, так и почечный кровоток. В качестве такого препарата используется аспирин в дозе 45 мг/кг при сроке с 28 по 38 неделю, с 12-19 неделю. Совместно с аспирином рекомендуют применение курантила, способного повышать выработку простациклина, уменьшающего коагуляционную способность крови.

Гломерулонефрит встречается всего у 0,1-0,2% беременных женщин, но является наиболее опасным заболеванием почек, так как осложненное течение беременности при нем встречается чаще, чем при других болезнях. Это - инфекционно-аллергическое заболевание, возбудителем которого является р-гемолитический стрептококк 1рппы А12. Гломерулонефрит развивается через 10-15 дней после перенесенных ангины, скарлатины, стрептококковой пиодермии Реже встречается неинфекционный гломерулонефрит, возникающий в результате вакцинации, прививок.

Патогенез заболевания связан с иммунной реакцией антиген- антитело, инфекционный или иной агент белковой природы, игравший роль пускового механизма, очень скоро теряет свое значение, так как болезнь принимает характер аут агрессивного процесса Предрасполагающим фактором, способствующим течению иммунных реакций и ухудшающим почечное кровообращение, является охлаждение, особенно пребывание в холодных и сырых условиях. Такие же условия могут вызвать и обострение заболевания. Гломерулонефрит, как и другие стрептококковые болезни, обычно развивается в молодом возрасте. Для прогноза и выработки тактики ведения беременности очень важно установить форму гломерулонефрита. Различают острый и хронический гломерулонефрит. Течение острою процесса может быть циклическим и ациклическим.

Циклическая форма острого гломерулонефрита начинается Внезапно, резким ухудшением состояния, головной болью, нередко высокой температурой, олигоурией, отеками на лице, а затем и более распространенными, повышенным артериальным давлением, бледностью кожных покровов. Обращает на себя внимание измененный вследствие макрогематурии цвет мочи. В моче, кроме эритроцитов, находят белок, цилиндры. Уменьшается клубочковая фильтрация почек, может появиться азотемия. Состояние остается тяжелым в течение нескольких недель, затем постепенно улучшается, восстанавливается диурез, нормализуется артериальное давление; позже других исчезает мочевой синдром. Через несколько месяцев обычно человек становится здоровым. Если в течение года не все симптомы прошли, считают, что болезнь перешла в хроническую форму.

Ациклическая форма острого гломерулонефрита начинается постепенно, порой незаметно. Недомогание, головная боль, пастозность мягких тканей, некоторое повышение артериального давления могут быть приняты за симптомы другого заболевания, в частности за поздний токсикоз беременных Для дифференциации может служить характер измененной мочи Так, гематурия свойственна гломерулонефриту, а не нефропатии беременных. Поскольку гломерулонефрит является стрептококковым заболеванием, титры антистрептолизина и антитиалуронидазы будут повышенными, в отличие от позднею токсикоза. Ациклическая форма течет легче, но чаще переходит в хроническую.

У беременных острый гломерулонефрит встречается не часто, так же, как и обострение хронического процесса. Возможно, это связано с увеличенной секрецией глюкокортикоидов во время беременности. Вместе с тем мы располагаем данными пункционной биопсии почек 20 женщин, перенесших 6-12 мес назад «чистый» тяжелый поздний токсикоз беременных, в биоптате выявлены морфологические признаки гломерулонефрита. Можно полагать, что острый гломерулонефрит у беременных вряде случаев протекает под маской позднего токсикоза. О такой возможности следует думать каждый раз, когда поздний токсикоз развивается раньше обычных сроков.

Во время беременности наблюдается преимущественно хронический гломерулонефрит. Он протекает в гипертонической, нефротической, смешанной и латентной формах

Гипертоническая форма характеризуется, прежде всего, повышенным артериальным давлением. Оно может быть стабильным или неустойчивым, зависит от эмоционального состояниябольной, сопровождается, хотя и реже, чем при гипертонической болезни, изменениями глазного дна, увеличением левого желудочка сердца, акцентом II тона на аорте. Кроме того, имеется умеренный мочевой синдром: гематурия, протеинурия, цилиндрурия. Отеков не бывает. Гипертоническая форма встречается у 7% беременных, больных гломерулонефритом.

Нефротической форме свойственна тетрада симптомов: протеинурия, гипопротеинемия, отеки и гиперхолестеринемия. Протеинурия обычно резко выражена (10-30 г/л и более). Ее следствием, с одной стороны, является значительное снижение общего белка крови (до 50-40 г/л); с другой - обширные отеки вплоть до анасарки. Гиперхолестеринемия достигает 26 ммоль/л. В осадке мочи, кроме эритроцитов, находят большое количество гиалиновых, зернистых, восковидных, эритроцитарных цилиндров. Артериальное давление остается нормальным. Нефротическая форма встречается у 5% беременных, больных гломерулонефритом.

Смешанная форма как бы сочетает в себе черты двух предыдущих, но выраженных в меньшей мере Протеинурия составляет от 1 до 6 г/л. Умеренно снижается общий белок крови, в разной степени выражены отеки лица, ног, рук. Артериальное давление повышено В моче находят все, свойственные гломерулонефриту, патологические элементы. При эти форме болезни может развиться приступ эклампсии, подобный эклампсии беременных, даже при отсутствии позднего токсикоза. Смешанная форма встречается у 25% беременных, больных гломерулонефритом.

Чаще всего (63%) беременные страдают латентной формой хронического гломерулонефрита. Ей присущ маловыраженный мочевой синдром: микропротеинурия, микрогематурия, единичные цилиндры Все эти элементы находят не при каждом исследовании мочи. Экстраренальные симптомы (гипертензия, отеки и проч.) отсутствуют. К латентному гломерулонефриту относится гематурическая форма с выраженной (нередко) макрогематурией, которую приходится дифференцировать от урологических заболеваний (уролитиаз, опухоль и др.).

(Все формы хронического гломерулонефрита рано или поздно переходят в терминальную стадию - хроническую уремию. В некоторых случаях это происходит через 2-3 десятилетия от начала заболевания, в других - в ближайшие годы.

В диагностике гломерулонефрита велико значение лабораторных данных. В моче, как правило, обнаруживают белок в количестве от 0,01 до 90 г/л в зависимости от формы заболевания. Гематурия имеется у большинства больных; обнаружение ее облегчается с помощью пробы Нечипоренко, позволяющей количественно определить осадок в одноразовой порции утренней мочи У здоровых женщин количество эритроцитов не превышает 2- 10 6 /л, лейкоцитов - 4 * 10 6 /л, цилиндров- 1 -10 6 /л. При гломерулонефрите количество эритроцитов увеличивается, может быть увеличено и количество цилиндров Проба Нечипоренко позволяет дифференцировать гломерулонефрит от пиелонефрита, при котором увеличено преимущественно количество лейкоцитов, и нефропатию беременных, для которой свойственно только повышение числа цилиндров Проба Нечипоренко технически проще пробы Каковского-Аддиса и постепенно вытесняет последнюю.

Гломерулонефрит быстро снижает функцию клубочков нефрона, в связи с чем определение клубочковой фильтрации методом клиренса эндогенного креатинина является одним из способов ранней диагностики этого заболевания. Следует учесть, что клубочковая фильтрация претерпевает существенные физиологические изменения во время беременности. Она увеличивается в среднем до 135 мл/мин в I триместре, находится на уровне 115-110 мл/мин во II и III триместрах и снижается до 90-80 мл/мин в последние 3 нед беременности. Поэтому установленную у больной величину клубочковой фильтрации следует соотносить с должной для данного срока беременности. Следует провести и пробу Зимницкого, но она имеет меньшее значение, так как концентрационная способность почек при гломерулонефрите нарушается поздно. Всем беременным, больным гломерулонефритом, необходимо определить показатели азотовыделительной функции почек, особенно при гипостенурии: мочевину, креатинин или хотя бы остаточный азот крови К обязательным исследованиям относится определение общего белка крови. При подозрении на нефротическую форму гломерулонефрита определяют уровень холестерина в крови, а для выяснения остроты процесса - высоту титров антистрептолизина и антигиалуронидазы. У больных заболевание сопровождается умеренной анемией.

Каждая женщина, страдающая гломерулонефритом, нуждается в систематическом измерении артериального давления (во второй половине беременности каждые 7-10 дней), так как одна форма болезни может перейти в другую; кроме того, возможно присоединение позднего токсикоза беременных. Обнаружение артериальной гипертензии диктует необходимость динамического исследования состояния глазного дна и Э1<Г.|

Радиоизотопные методы исследования функционального состояния почек у беременных практически не применяются ввиду их небезопасности.

Беременность для женщин, больных гломерулонефритом, представляет большую опасность не только и не столько из-за прогрессирования заболевания, сколько из-за частых и серьезных акушерских осложнений. Слишком часто (до 40%) присоединяется поздний токсикоз, нередко рано начинающийся ч тяжело протекающий, вплоть до эклампсии. Высоки внутриутробная гибель плода (12%) и перинатальная смертность. При гломерулонефрите чаще, чем при других заболеваниях, происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с гипофибриногечемическим кровотечением, порой смертельным. Роды у 7 больных гломерулонефритом наступают преждевременно Дети нередко рождаются в состоянии гипотрофии

Анализ зависимости частоты осложнений беременности от формы гломерулонефрита показал, что наиболее неблагоприятно беременность протекает при наличии повышенного артериального давления (гипертоническая и смешанная форма хронического гломерулонефрита, острый гломерулонефрит). Именно у беременных с этими формами болезни наблюдается основная масса осложнений. По нашим наблюдениям, у больных гломерулонефритом с гипертензией нефропатия беременных присоединяется в 3 раза чаще, роды наступают преждевременно в 4 раза чаще, а частота антенатальной гибели плода в 8-9 раз выше, чем у больных гломерулонефритом без гипертензии (латентная и нефротическая формы). Отслойка плаценты и материнская смертность наблюдались нами лишь у больных гломерулонефритом с гипертензией.

Акушерская тактика у женщин, болеющих гломерулонефритом, должна быть дифференцированной. Все они относятся к группе риска, но степень его различна. Нами выделены 3 степени риска (их характеристику см. в разделе «Гипертоническая болезнь»): к I степени - минимальной - относятся больные с латентной формой хронического гломерулонефрита; ко II степени- выраженной - больные нефротической формой хронического гломерулонефрита; к III степени - максимальной - больные с гипертонической и смешанной формами хронического гломерулонефрита, острым и обострением хронического гломерулонефрита, любой формой заболевания с почечной недостаточностью.

Как показали наши исследования [Шехтман ММ., Короть-ко Т.Г., 1985], если больным гипертонической формой гломерулонефрита удается до беременности нормализовать артериальное давление, то она обычно протекает благополучно, как при I степени риска.

Больные с латентной формой гломерулонефрита составляют почти 2/ 3 . В 20% случаев во время беременности у них присоединяется поздний токсикоз; другие осложнения для матери и плода возникают сравнительно редко. Этой группе больных можно разрешить беременность при амбулаторном наблюдении за ними вплоть до срока родов. Течение заболевания, как правило, не ухудшается

Больные нефротической формой гломерулонефрита обычно производят неблагоприятное впечатление в силу наличия массивных отеков и выраженных биохимических сдвигов. Однако они в большинстве случаев поддаются симптоматической терапии мочегонными средствами, вливаниями белковых препаратов и др. При наличии условий для длительной целенаправленной терапии этой группы больных в стационаре беременность можно сохранить; она протекает благополучно. Наиболее частые осложнения - преждевременные роды и гипотрофия плода. При III степени риска беременность противопоказана. Эта группа составляет з больных гломерулонефритом. К ней относятся женщины с гипертонической и смешанной формами хронического 1ломерулонефрита и любой формой заболевания с признаками азотемии. Именно у большинства этих больных присоединяется нефропатия и возникают приступы эклампсии, происходи! отслойка плаценты, наблюдается антенатальная гибель плода и рождение недоношенных детей с выраженной гипотрофией, высока детская и материнская смертность; имевшаяся во время беременности почечная недостаточность прогрессирует после родов. Имеются наблюдения, что хроническая уремия (креатинин плазмы 264 мкмоль/л и больше) препятствует наступлению беременности или плод по1ибает внутриутробно Некоторые исследователи считают, что и при меньшей азотемии беременность следует прервать, так как шансы на ее сохранение незначительны, а почечная недостаточность, гипертензия, протеинурия в дальнейшем будут прогрессировать Что касается острого гломерулонефрита и обострения хронического, то эти тяжелые состояния требуют лечения разнообразными средствами, не всегда допустимыми во время беременности; плод значительно страдает и редко остается живым. Как указано выше, исключением является гипертоническая форма заболевания, при которой еще до беременности удается нормализовать артериальное давление. В этом случае беременность протекает, как при I степени риска. Если острый гломерулонефрит женщина перенесла более чем за 1 год до наступления беременности и достигнуто полное излечение, беременность может быть сохранена, так как она протекает обычно без осложнений.

Форма гломерулонефрита, от которой зависит прогноз беременности, должна быть уточнена в ранние сроки; поскольку это зачастую нелегко сделать в амбулаторных условиях, женщины должны быть госпитализированы на 8-10-й неделе беременности. Повторная госпитализация требуется при обострении заболевания, присоединении позднего токсикоза, ухудшении состояния плода и при всех формах, кроме латентной, за 3 нед до срока родов для подготовки к ним и выбора метода родоразрешения.

Роды у больных гломерулонефритом не представляют особенностей В некоторых случаях при тяжелом течении заболевания целесообразно разрешить женщину преждевременно во избежание внутриутробной гибели плода.

Беременные, больные гломерулонефритом, должны избегать простуды, охлаждения. Большое значение имеет диета. Она должна быть различной в зависимости от формы болезни. Различия касаются количества белка, соли и жидкости. При нефротической форме хронического гломерулонефрита количество белка следует увеличить до 2 г на 1 кг массы тела, уменьшить потребление поваренной соли до 5 г и воды до 800 мл в сутки. При смешанной форме необходимо ограничить прием соли до 5 г и воды до 1 л в сутки, при гипертонической форме - только соли (до 5 г в сутки). При латентной форме болезни ограничений не требуется.

Этиотропная терапия пенициллином при хроническом гломерулонефрите не нужна, так как стрептококк в этой стадии развития болезни уже не играет роли. Патогенетическая терапия иммунодепрессантами, аминохинолиновыми препаратами, большими дозами кортикостероидов у беременных противопоказана. Поэтому применяется только симптоматическая терапия: лечение артериальной гипертензии (см. раздел «Гипертоническая болезнь») и отечного синдрома (см. раздел «Недостаточность кровообращения») Белковый дефицит ликвидируют вливаниями сухой плазмы (разведенной дважды дистиллированной водой в соотношении 1: 3 по 200-300 мл), 100-200 мл 20% раствора альбумина или по 200-300 мл протеина.

Гломерулонефрит и беременность – есть ли опасность для женщины и плода? Серьёзным патологическим отклонением в работе фильтрационного аппарата почек является гломерулонефрит. Беременность, как особое состояние организма женщины, нередко повышает риск возникновения данной патологии. Это связано, прежде всего, с ослаблением иммунитета у беременных и их уязвимостью перед инфекциями. Активно вырабатывающийся для сохранения плода гормон прогестерон уменьшает эластичность тканей мочеточников, что приводит к нарушению уродинамики и застою урины в чашечно-лоханочном комплексе почек. Кроме того, матка с растущим плодом оказывает давление на органы мочевыделительной системы женщины, что также может спровоцировать застойные явления в мочевыводящих путях, и стать причиной попадания в организм кокковой инфекции. Закономерным при беременности является и тот факт, что почки будущей матери работают с усиленной нагрузкой, очищая не только организм матери, но и околоплодные воды.

Причины заболевания гломерулонефрита

Под влиянием данных факторов может возникнуть острый гломерулонефрит беременных либо произойти обострение хронического.

Возможные осложнения гломерулонефрита

Гломерулонефрит при беременности оказывает неблагоприятное воздействие на её течение и развитие плода.

1. Гестоз, перэкламсия, экламсия, нефропатия.
2. Острая почечная недостаточность.
3. Сердечная недостаточность.
4. Анемия.
5. Артериальная гипертензия.
6. Ухудшение зрения.
7. Кровоизлияния.

Патологические состояния матери при гломерулонефрите приводят к преждевременной отслойке плаценты, кислородному голоданию плода и задержкам в его развитии, а также становятся причиной тяжёлых врождённых аномалий, в том числе органов мочеполовой системы.

1. Первая – риск минимален и ему подвержены не боле двадцати процентов женщин.
2. Вторая – выраженная. Существует реальная опасность отставания в развитии плода, его внутриутробной гибели или преждевременных родов.
3. Третья – степень риска максимальная. Существует реальная опасность гибели женщины и плода в процессе родов, высокий риск внутриутробной гибели ребенка и рождения младенца с тяжёлыми аномалиями.

Как правило, благополучный исход беременности напрямую зависит от формы гломерулонефрита. Риск минимальный – при латентной форме заболевания, максимальный – при гипертонической и смешанной. При остром протекании болезни, как правило, прогноз неблагоприятный и беременность прерывается.

Симптоматика гломерулонефрита

При гломерулонефрите симптомы и лечение зависят от формы и тяжести течения болезни. Признаки патологии очень ярко выражены при острой форме заболевания и менее заметны при хронической. При латентном течении гломерулонефрита, симптоматика выражена очень незначительно, но за женщиной даже в этом случае необходимо наблюдение в стационаре.

1. Появляются тянущие боли в пояснице.
2. Лицо отекает. Жидкость накапливается в подкожно-жировой клетчатке и плевральной области.
3. Сильные головные боли трудно снимаются при помощи обезболивающих средств.
4. Высокая температура тела – один из признаков острого гломерулонефрита.
5. Нарушение мочеиспускания (снижение суточного диуреза) или полное его отсутствие.
6. Кровяные примеси в моче. Урина имеет цвет «мясных помоев».
7. Высокое артериальное давление.
8. Признаки интоксикации – тошнота и рвота.

Кроме того, женщина испытывает слабость, головокружение.

1. Латентная. Симптоматика выражена слабо, но в анализах мочи имеются незначительные отклонения (обнаруживается белок).
2. Нефротическая. Ярко выраженная отёчность.
3. Гипертоническая. Стойкое повышенное артериальное давление, но в моче изменений нет.
4. Терминальная. Присутствуют признаки почечной недостаточности.

Важно помнить, что женщинам, страдающим хроническим гломерулонефритом, необходимо при постановке на учёт по поводу беременности предоставить данную информацию лечащему врачу, а также пройти обследование на предмет уточнения формы заболевания и возможности благополучного вынашивания ребенка.

Диагностика и лечение гломерулонефрита

Прежде, чем назначить лечение будущей матери, врач проводит необходимую диагностику, которая включает:

• общий анализ мочи – на содержание белка, форменных элементов крови (лейкоцитов, эритроцитов) и цилиндров;
• бакпосев мочи при обнаружении инфекции;
• анализ мочи по Нечипоренко;
• анализы крови для определения наличия белка (отсутствие альбумина подтверждает диагноз), содержания антител, уровень холестерина, фибриногена;
• ультразвуковое исследование почек и других органов мочевыделительной системы.

1. В первую очередь женщине назначается постельный режим, чтобы обеспечить равномерный обогрев тела и покой.
2. Диета. Предполагается строгое ограничение количества соли, контроль количества употребляемой жидкости и белковых продуктов.
3. Медикаментозная терапия. Врач назначает препараты для коррекции артериального давления, снятия отёчности, антибиотики для устранения инфекции (в настоящее время существуют препараты, полностью безопасные для плода), препараты для повышения уровня альбумина в крови, средства для улучшения кровотока между матерью и плодом (ацетилсалициловая кислота).

В обязательном порядке врач назначает витамины, минералы и антиоксиданты, необходимые для укрепления организма будущей матери и ребенка. В зависимости от эффективности курса терапии, впоследствии решается, как будут происходить роды (естественным путём или при помощи кесарева сечения).

Профилактика гломерулонефрита

Для того чтобы обезопасить себя и будущего младенца, женщина должна следить за своим здоровьем и, по возможности, предупредить неприятный и опасный недуг.

• всегда одеваться по погоде – не допускать переохлаждений, не пренебрегать перчатками и головным убором, не допускать промокания обуви;
• следить за своим питанием, употреблять меньше приправ и соли;
• отказаться от алкоголя, курения и других вредных привычек;
• своевременно и правильно лечить простудные заболевания, болезни ЛОР- и органов мочеполовой системы;
• планировать беременность при наличии заболеваний почек после тщательного обследования.

Ввиду того, что гломерулонефрит является сложным и опасным заболеванием, нельзя заниматься самолечением, и при появлении первых тревожных признаков, следует обращаться за квалифицированной помощью в клинику.

Кроме того, во время вынашивания младенца бороться с заболеванием стандартными методами женщина не может, так как большинство медикаментозных препаратов представляют потенциальную опасность для будущего ребенка. Поэтому, очень важно помнить, что находясь в особом положении, нельзя пренебрегать мерами предосторожности и игнорировать регулярные посещения женской консультации и своевременную сдачу всех анализов.