Причины недоношенной беременности. Недоношенный ребенок. оценка функциональной зрелости. Причины невынашивания беременности. Внешние признаки недоношенного ребенка

Недоношенная беременность по медицинским категориям заканчивается преждевременными родами на сроке между двадцать второй и тридцать седьмой неделями. Такое раннее появление ребенка на свет грозит ему многочисленными осложнениями.

Для того чтобы процесс вынашивания малыша не прервался раньше времени, женщине нужно внимательно следить за своим здоровьем и выполнять все рекомендации лечащего врача. О признаках и последствиях рождения недоношенных детей читайте в этой статье.

Факторы, провоцирующие преждевременные роды, отличаются большим разнообразием, и далеко не всегда они связаны с медицинскими патологиями. Основные причины недоношенной беременности можно разделить на несколько групп.

Социально-демографические, к которым относятся:

• недостаточное питание женщины в период вынашивания ребенка;
• склонность к излишнему употреблению спиртных напитков, наркотических веществ, курение;
• беременность, наступившая в подростковом возрасте или после 40 лет, негативным фактором для нормального вынашивания плода является также возраст отца, когда он превышает 50 лет;
• постоянные семейные конфликты, стрессы и психоэмоциональное перенапряжение на почве домашних неурядиц;
• плохие бытовые условия.

Связанные с проблемами со здоровьем женщины:

• неоднократные роды через минимальный промежуток времени;
• хронические заболевания различных внутренних органов;
• генетическая предрасположенность или хромосомные отклонения;
• патологии, вызванные инфекционным поражением;
• ранний или гестоз на поздних сроках;
• различные операции на внутренних органах во время периода вынашивания и травмирование живота;
• неоднократные аборты, особенно осложненные;
• резус-конфликт матери и будущего малыша;
• анатомические патологии строения матки, в частности, наличие в ней перегородки или пороки развития шейки;
• наличие или других образований;
• предыдущие беременности, закончившиеся операцией кесарева сечения;
• наличие нескольких эмбрионов;
• многоводие в третьем триместре;
• гормональный дисбаланс;
• отслойка плаценты и другие.

Также недоношенная беременность может быть связана с вредными условиями труда, плохой экологической обстановкой и другими агрессивными факторами внешней среды.

Признаки скорых родов не в свой срок

Во многих случаях диагностика преждевременного начала родовой деятельности бывает затруднена из-за отсутствия специфических симптомов. Но обычно угроза раннего родоразрешения проявляется следующими признаками:

• высокий тонус маточной мускулатуры и повышенная реакция матки на осмотр при помощи пальпации;
• в некоторых случаях женщины жалуются на боли внизу живота, напоминающие по своему характеру неприятные ощущения в первые дни месячных;
• изменение двигательной активности будущего ребенка, он становится более подвижным или, наоборот, затихает;
• неприятные давящие ощущения со стороны влагалища, постоянное желание сходить в туалет.

При раннем излитии околоплодных вод у пациентки значительно уменьшается живот, падает внутриматочное давление.

Мнение эксперта

Часто за преждевременные роды принимают тренировочные схватки, которые могут появляться в третьем триместре. Это короткие сокращения матки, которые не несут угрозы прерывания.

Угроза прерывания определяется не только на основании перечисленных симптомов, но и при помощи гинекологического осмотра и обязательного ультразвукового обследования.

Если проводится кесарево сечение

Существуют определенные показания для экстренного родоразрешения путем оперативного вмешательства. Кесарево сечение при недоношенной беременности чаще всего назначается при преждевременной отслойке плаценты, поскольку при таком состоянии есть реальная угроза для жизни и матери, и будущего малыша.

Помимо этого, кесарево сечение проводится по следующим показаниям:

• риск расхождения рубца на матке, образовавшегося после предыдущей операции;
• предлежание плаценты;
• поздний токсикоз, следствием которого стало развитие у плода гипоксии;
• , возникшая, например, по причине сахарного диабета и других эндокринных нарушений;
• ребенка при диагностировании проблем с его кровоснабжением.

Фетоплацентарная недостаточность

Кесарево сечение по жизненным показаниям следует проводить до начала родовой деятельности.

Также оперативное родоразрешение показано у недоношенной беременности на сроке 22 — 34 недели, так как рождение через естественные родовые пути чревато серьезными осложнениями для ребенка.

В современной медицине разработаны методики проведения таких операций с минимальным риском для женщины и малыша, появившегося на свет раньше времени.

Смотрите в этом видео о показаниях к проведению кесарева сечения:

Классификация недоношенности

Риск опасности возникновения осложнений при ранних родах определяется в зависимости от срока гестации, веса и роста новорожденного. Выделяется четыре степени недоношенной беременности:

• при первой степени роды естественным путем или при помощи кесарева сечения происходят на сроке 36 – 37 недели, плод при этом должен весить не менее двух килограмм, а его длина составляет 41 — 45 см;
• рождение плода на 32 — 35 неделе классифицируются как вторая степень недоношенности, вес новорожденного колеблется в пределах от двух до полутора килограмм, а его длина составляет 36 — 40 см;
• третья степень определяется при прерывании в промежутке между 28-ой и 31-ой неделей гестации, при этом вес ребенка колеблется в интервале между 1 — 1,5 кг, а длина – 30 — 35 см;
• самая тяжелая, четвертая степень , диагностируется при родах на сроке меньше 31 недели, когда вес недоношенного малыша не превышает одного кг, а длина составляет менее 30 см, такие дети относятся к экстремальной группе, и их выхаживание сопряжено с большими трудностями.

Сколько недель может не хватить

Современная медицина располагает широким арсеналом средств для выхаживания недоношенных детей, а Всемирная организация здравоохранения признает жизнеспособным плод весом более полукилограмма и длиной от 25 см. Но при диагнозе недоношенная беременность важно, сколько недель составляет срок гестации.

Новорожденный считается жизнеспособным, если он появился на свет на сроке более 22 недель, массой более 500 г.

Внешние признаки недоношенного ребенка

Дети, рожденные раньше положенного времени, отличаются от других и по состоянию здоровья, и по визуальным характеристикам.

К основным внешним признакам недоношенных малышей относятся:

• маленькая длина и недостаточный вес;
• отсутствие подкожного жирового слоя вследствие пониженного питания;
• вялость, слабо выраженный сосательный рефлекс, недостаточный тонус мускулатуры;
• неправильные пропорции тела, голова ребенка явно увеличена, а ножки короткие;
• мягкие и подвижные кости черепа, открытый родничок;
• ушные раковины отличаются мягкостью и излишней пластичностью;
• наличие волосяного пушка по всему телу, в том числе и на лице;
• низко расположенный пупок;
• пустая мошонка у мальчиков и зияющая половая щель у девочек;
• в некоторых случаях диагностируется экзофтальм (смещение кпереди одного или двух глазных яблок), который иногда сочетается с мегалоцефалией (необычное увеличение массы и размеров головного мозга);
• редким признаком является недостаточное развитие ногтевых пластин.

Недоношенность нельзя определить по отдельному характерному признаку, для правильной постановки диагноза необходимо сочетание нескольких критериев.

О признаках недоношенного ребенка смотрите в этом видео:

Особенности деток и ухода за ними

Рождение недоношенного младенца требует от акушеров повышенного внимания, сразу после появления на свет проводятся следующие мероприятия:

• после перерезания пуповины ребенка сразу помещают на пеленальный стол, над которым установлен обогреватель;
• гигиенические процедуры должны быть проведены очень быстро;
• пеленки, в которые заворачивают малыша, должны быть простерилизованы и подогреты;
• перенос в специальную палату должен производиться при помощи специального кувеза, в котором поддерживается определенная температура;
• малыш должен быть сразу одет в распашонку и чепчик из мягкого гипоаллергенного материала.

Если в дальнейшем состояние недоношенного младенца не вызывает опасений, и он начинает быстро набирать вес, его выписывают из роддома вместе с мамой в положенные сроки.

Но далеко не всегда преждевременные роды проходят без всяких осложнений для малыша, в тяжелых случаях требуется проведение реанимационных мероприятий. В таких случаях недоношенного малыша помещают в специальный кувез для экстренной терапии, который обеспечен системой для искусственной вентиляции легких.

Поддержание жизнедеятельности происходит при помощи следующих медицинских процедур:

• Если младенец не в состоянии самостоятельно сосать молоко из материнской груди или из бутылочки, питание осуществляется через зонд. Иногда в сцеженное материнское молоко добавляются специальные компоненты для поддержания основных функций организма новорожденного.
• Для недоношенного младенца важно поддержание постоянного режима тепла и влажности воздуха, который должен быть приближен к естественной среде его пребывания в утробе матери.
• Состояние жизненно важных органов должно постоянно отслеживаться с помощью специальных датчиков, кроме того, должны регулярно проводиться исследования крови и мочи.
• Для предотвращения проблем с дыханием проводятся специальные мероприятия по нормализации газообмена.

Прогрессом в состоянии недоношенного младенца считается момент, когда он начинает самостоятельно дышать, тогда его переводят из реанимации в отделение интенсивной терапии. Здесь он также находится в специальном кувезе до нормализации температурного обмена и полноценной работы легких и бронхов.

Мнение эксперта

Дарья Широчина (акушер-гинеколог)

Очень важно, чтобы недоношенный малыш постоянно чувствовал близость матери и слышал ее голос. Для этого его чаще нужно брать на руки и подносить к груди.

Последствия недоношенной беременности

Тяжесть состояния рожденного раньше времен малыша зависит от срока гестации, массы, длины его тела и качества оказания первой медицинской помощи. Кроме того, дальнейший прогноз во многом определяется причинами, вызвавшими . Если у женщины диагностирована осложненная недоношенная беременность, последствия могут быть тяжелыми, вплоть до летального исхода. Максимальный риск определяется при наличии следующих факторов:

• кровотечение, ставшее причиной преждевременных родов, например, при отслойке плаценты;
• нахождение плода в тазовом предлежании;
• беременность близнецами;
• недостаточное снабжение плода кислородом во время родов;
• дистресс-синдром, то есть тяжелое поражение системы дыхания.

При тяжелом течении родов в последующем у недоношенного малыша могут проявиться следующие аномалии:

• задержка физического и умственного развития;
• появление признаков детского церебрального паралича;
• подверженность воспалительным заболевания инфекционной этиологии;
• проблемы со зрением и слухом;
• нарушения репродуктивной функции у девочек.

Нужно иметь ввиду, что подобные отклонения возникают в крайне редких случаях, правильное ведение родов при недоношенности, своевременные и грамотные акушерские мероприятия сводят риск осложнений к минимуму.

Уход за недоношенным ребенком дома

После того, как новорожденный малыш начинает активно сосать материнскую грудь, и вес его достигает двух килограмм, его выписывают домой, где ему необходимо обеспечить должный уход. Правила содержания недоношенного малыша в первый месяц жизни в домашних условиях заключаются в следующем:

• Поддержание оптимального микроклимата, который заключается в постоянной влажности воздуха в пределах 50 — 70% и температуры в 23 — 25 градусов. Влажность можно контролировать с помощью гигрометра и при необходимости повышать ее с помощью специальных приборов – увлажнителей воздуха.
• Постоянно следить за изменением температуры тела младенца, для этого лучше использовать бесконтактный термометр.
• Недоношенных следует одевать несколько теплее, чем детей, родившихся в положенное время, поскольку у них недостаточно выражен подкожный жировой слой. Одежда должна быть изготовлена только из натуральных волокон и не должна надеваться через голову.
• Купать недоношенного ребенка нужно только в кипяченой воде при температуре 36 — 37 градусов.
• Гулять с новорожденным можно только в конце первого месяца и при условии хорошей погоды, в мороз и ветер лучше остаться дома.
• Кормить такого малыша необходимо в соответствии с рекомендациями педиатра, тщательно следя за тем, чтобы он не срыгнул съеденную порцию молока.

Кроме того, родителям необходимо строго ограничить число гостей, поскольку недоношенные дети очень подвержены инфекции.

Избежать раннего появления на свет малыша можно при регулярном посещении врача, контролем за состоянием здоровья и выполнением всех медицинских рекомендаций. Недоношенные дети могут быть полноценными и здоровыми впоследствии, но требуют серьезного ухода и реабилитации в первые три года жизни.

Полезное видео

Об особенностях ухода за недоношенным ребенком смотрите в этом видео:

Как известно, в настоящее время проблеме «родовой травмы» в медицине придается большое значение. Поэтому, несмотря на обширные познания в этой области, индивидуальный риск самопроизвольных родов при недоношенной беременности часто недооценивается только потому, что довольно трудно и необычно рассматривать этот сложный процесс, исходя из категории «травмы».

Благодаря современным методам, применяемым в акушерской практике (эхография, компьютерная томография) было показано, что еще в антенатальном периоде, до начала родовой деятельности возможны кровоизлияния в мозг. Одновременно удалось получить научные доказательства происхождения внутричерепных кровоизлияний в результате непосредственного воздействия родовых схваток на череп плода в процессе родового акта. Так, влияние внутриматочного давления на головку плода во II периоде родов может достигать 15 кг.

Некоторые зарубежные авторы полагают, что патофизиологически и нейрохирургически не проходит родов без скрытой черепно-мозговой травмы, т. е. без многократных изменений под давлением в мозговом и лицевом черепе, основании черепа и черепно-шейном переходе в осевой орган позвоночного столба с сопровождающими нарушениями макро- и микрокровообращения. Эмбриональный мозг с момента своего появления обладает полностью развитым» дифференцированными нейронами и ни в коем случае не представляет собой бесформенную гомогенную массу. Поэтому могут образовываться необратимые нарушения кровообращения во всей черепно-мозговой области с обширными субдуральными и внутрижелудочковыми гематомами и внутриглазными кровоизлияниями.

Одновременно с этим наступающий микроциркуляторный ацидоз превращается в угрожающий жизни отек мозга. Огромная нагрузка во время родов на плод может проявиться в виде заболевания только много лет спустя.

В зависимости от стажа и опыта работы врача частота выполнения кесаревых сечений при доношенной беременности имеет значительные колебания. При рассмотрении вопроса о расширении показаний к операции кесарева сечения при недоношенной беременности важно учитывать смертность рожениц и родильниц при преждевременных родах, которая по данным исследований составила 26,8 % от общего числа умерших в стране беременных, рожениц и родильниц. Ведущими причинами смерти явились поздний токсикоз (26,8 %), экстрагенитальные заболевания (23,4%), кровотечение (21,9%), сепсис (12,4 %).

41,4 % женщин с поздним токсикозом были родоразрешены операцией кесарева сечения; при экстрагенитальной патологии 13.4 % родоразрешены операцией кесарева сечения. Надо отметить, что преобладающее большинство женщин (61,8 %) были родоразрешены операцией кесарева сечения. В то же время анализ летальных исходов при преждевременных родах показал, что 93.4 % женщин умерли после родов. Таким образом, операция кесарева сечения при недоношенной беременности, как и при срочных родах, остается вмешательством высокого риска в плане материнской смертности и заболеваемости.

Результаты научного анализа перинатальной смертности показывают, что основными причинами ее являются фетоплацентарная недостаточность при ряде осложнений беременности и зкстрагенитальных заболеваниях (особенно сахарный диабет), родовая травма и сочетание родовой травмы с дыхательной недостаточностью и ателектазом легких, а также пороки развития плода. Знание этих основных причин перинатальной смертности позволяет наметить обоснованные пути к их снижению как в анте-, так и интранатальном и постнатальном периодах. В частности, делаются попытки изучить влияние активной фазы родов и способа родоразрешения на частоту внутричерепных кровоизлияний. В ряде исследований показано, что общая частота кровоизлияний, развившихся в первые 7 дней жизни, была примерно одинаковой как родоразрешенных операцией кесарева сечения в ранние и поздние сроки родового акта, однако время их возникновения различалось. У большинства детей, извлеченных путем кесарева сечения до активной фазы родов, кровоизлияния развивались в пределах 1-го часа жизни. У детей, родоразрешенных при активной фазе родов, отмечено прогрессирование кровоизлияний до III-IV степени независимо от способа родоразрешения.

В более ранних работах обсуждался вопрос о производстве операции кесарева сечения при тазовом предлежании при преждевременных родах и наличии двойни с плодами массой менее 2500 г, если один из них находится в тазовом предлежании. Так, например, если операция кесарева сечения при тазовом предлежании плода и сроке беременности 32-36 нед проводилась с массой плодов 1501- 2500 г, то количество новорожденных, умерших после операции было в 16 раз меньше, чем при преждевременных родах через естественные родовые пути. Важно отметить, что состояние новорожденных, родившихся путем кесарева сечения, было значительно лучшим.

При этом тяжелая и средняя степень асфиксии была в 2,5 раза меньше в группе детей, родоразрешенных операцией кесарева сечения. Поэтому рекомендуется более широко применять эту операцию при преждевременных родах. Другие авторы, несмотря на возрастание частоты операции кесарева сечения при тазовом предлежании плода и преждевременных родах, не обнаружили различий в состоянии детей массой от 1501 до 2500 г по сравнению с детьми, родившимися через естественные родовые пути. Поэтому ряд акушеров полагают, что снижение перинатальной смертности должно происходить за счет профилактики преждевременных родов, непрерывного мониторного контроля за состоянием плода.

По современным данным, частота операции кесарева сечения при недоношенной беременности составляет около 12 %. При этом почти в половине случаев она проводится в плановом порядке, у каждой пятой женщины - в связи с кровотечением и тазовым предлежанием плода или его гипотрофией. У половины женщин операция проводится в процессе родового акта. Большинство авторов в настоящее время склонны рассматривать очень низкую массу тела (менее 1500 г) при операции кесарева сечения заслуживающей дальнейшего изучения. Заслуживают внимания исходы операции кесарева сечения до 32 нед беременности. При этом основными показаниями к операции являются: острое нарушение состояния плода, хроническая гипоксия, преждевременные роды сами по себе, многоплодная беременность и неизбежные преждевременные роды, заболевания матери, сочетанные показания. Около 70 % детей, родоразрешенных до 32 нед беременности, при наблюдении до 5 лет имели нормальное психомоторное развитие. Убедительно показаны преимущества оперативного абдоминального родоразрешения при недонашивании при наличии тазового предлежания плода. Некоторые авторы считают, что на исход операции для новорожденного влияет разрез на матке, так как при сроках беременности 26-32 нед и массе плода от 501 до 1500 г необходимо чрезвычайно бережное родоразрешение. В то же время в эти сроки наблюдается плохое развертывание нижнего сегмента матки, а окружность головки при 28 нед составляет 25 см и около 30 см при 32 нед беременности, длина плода соответственно 23 см при 26 нед и 28 см при 32 нед беременности.

В то же время некоторые авторы полагают, что недоношенные новорожденные, извлеченные путем кесарева сечения, имеют ряд особенностей в течении неонатального периода. Исход операции для плода определяется осложнениями беременности, наличием и состоянием рубца на матке, экстрагенитальными заболеваниями матери, а также степенью зрелости плода. Полагают, что в современных условиях кесарево сечение при недоношенной беременности, и в особенности при наличии рубца на матке, должно проводиться только по строгим показаниям со стороны матери.

Несмотря на то, что многие авторы воздерживаются от операции кесарева сечения при тазовом предлежании и массе плода менее 1500 г, все же следует отметить, что частота постнатальной гибели детей в 2 раза меньше при операции кесарева сечения, а частота низких оценок по шкале Апгар и внутричерепных кровоизлияний не отличается в обеих группах. Наибольшая частота операции была при сроке беременности 29-34 нед. В то же время отмечено, что врачи не имеют возможности научиться принимать роды при тазовом предлежании плода, так как на каждого обучающегося в год приходится двое родов при тазовом предлежании плода. Поэтому частота кесарева сечения при тазовом предлежании может увеличиться в будущем и достичь 100 %. В настоящее время при тазовом предлежании все роды должны заканчиваться операцией кесарева сечения. Однако существенной зависимости между показателями перинатальной смертности и частотой кесарева сечения не было отмечено. Поэтому и до настоящего времени остро стоит проблема - снижает ли кесарево сечение риск родоразрешения при преждевременных родах плодом в тазовом предлежании.

Таким образом, применение кесарева сечения не снижает частоту гипоксии, родовой травмы, энцефалопатии или неонаталь-ной смертности. Поэтому делается вывод о том, что при преждевременных родах плодом в тазовом предлежании применение кесарева сечения в 29-36 нед не имеет преимуществ перед родоразрешением через естественные родовые пути. Операция до 29 нед в большинстве случаев может быть оправданной. Установлено также, что уродства плода и респираторный дистресс плода чаще отмечаются при тазовом предлежании плода.

Заслуживает большого внимания вопрос о заболеваемости и смертности среди недоношенных детей, рожденных в тазовом предлежании, с массой тела при рождении 1500 г и менее в зависимости от способа родоразрешения (влагалищный или абдоминальный пути родоразрешения). В немногочисленных исследованиях, основанных на небольшом количестве наблюдений, делается вывод о том, что влияние метода родоразрешения на детскую смертность не выявлено. Причинами детской смертности в обеих группах были внутричерепные кровоизлияния и крайняя незрелость. Объективные методы исследования (величина рН в крови пуповины, оценка по шкале Апгар и др.) показывают, что новорожденные, извлеченные оперативным путем, имели лучшие адаптационные параметры по сравнению с детьми, родоразрешенными вагинальным путем. Эти работы указывают на благоприятное влияние своевременного и щадящего родоразрешения путем кесарева сечения на заболеваемость детей с малой массой тела, рожденных в тазовом предлежании. В частности, операция кесарева сечения может уменьшить на 50 % перинатальную смертность у новорожденных при тазовом предлежании и низкой массе тела плодов. Кроме того, у детей, извлеченных путем операции кесарева сечения, была более низкая заболеваемость по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути. Поэтому делаются выводы даже о расширении показаний к абдоминальному родоразрешению у детей с малой массой тела при рождении.

Большого внимания заслуживают вопросы, касающиеся ведения беременности и родов при многоплодной беременности. В ряде современных работ ставится под сомнение вопрос о том, что повышение частоты операции кесарева сечения улучшило бы условия существования детей при рождении. Необходимо подчеркнуть то обстоятельство, что после 35 нед беременности неонатальный исход для второго плода не зависит от способа родоразрешения. Другие авторы полагают, что если второй плод находится не в головном предлежании, то необходимо производить операцию кесарева сечения, даже в условиях, если первый плод родился через естественные родовые пути. Ряд исследователей полагают, что при массе детей свыше 1500 г роды через естественные родовые пути также безопасны, как и при операции кесарева сечения. При этом некоторые авторы считают, что экстракция плода за тазовый конец второго плода с массой свыше 1500 г наиболее целесообразная альтернатива операции кесарева сечения и наружному повороту. Поэтому оптимальный выбор метода родоразрешения второго из двойни плода остается спорным вопросом современного акушерства. Наружный поворот второго плода в тазовом предлежании из двойни является относительно новым достижением в ведении многоплодной беременности. Однако в ряде исследований было показано, что наружный поворот связан с большим количеством неудач, чем экстракция плода за тазовый конец. При этом не выявлено различий в неонатальной смертности при этих методах родоразрешения. Таким образом, экстракция плода за тазовый конец второго плода из двойни с массой свыше 1500 г является альтернативой операции кесарева сечения или наружному повороту. Однако пока мало сравнительных исследований по этому вопросу. Это, вероятно, обусловлено недостаточным количеством работ о развитии плода при близнецовой беременности. На развитие плода при близнецовой беременности оказывают влияние такие параметры, как состояние хориона и присутствие межплодных анастомозов в плаценте в случае монозиготных близнецов. Отмечено, что при близнецовой беременности на 32-34 нед начинается замедление роста плода. Так, масса тела новорожденных близнецов на 10 % меньше, чем масса плода при одноплодной беременности. Снижение темпов роста может сказаться как на обоих близнецах, так и на одном из них, причем эта разница может составлять 25 %. Замедление развития плода сказывается в первую очередь на длине и массе тела младенца. При изучении статуса новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, необходимо учитывать влияние анестезии и длительности интервала: разрез матки - родоразрешение на состояние новорожденных. При этом, если длительность этого интервала была менее 90 с, ацидоз был более выражен в условиях эпидуральной аналгезии. При удлинении этого интервала в условиях общей анестезии также отмечено увеличение ацидоза. Для уменьшения травматизации новорожденных, особенно с малой массой, в настоящее время в технике операции кесарева сечения большое значение придается вертикальному разрезу матки в области нижнего ее сегмента, особенно при поперечном положении, предлежании плаценты, при производстве гистерэктомии и наличии миомы матки в нижнем ее сегменте. Особо актуальным этот вопрос остается при извлечении плода массой 1000-1500 г (истмико-корпоральное с продольным разрезом матки).

Существенно признать, что увеличение частоты операции кесарева сечения при недоношенной беременности все больше базируется на неонатологических показателях - незрелость, перинатальная инфекция, риск родового травматизма для матери, плода и новорожденного. Поэтому раздаются голоса в защиту того положения, что кесарево сечение не следует производить ранее 32 нед беременности.

При прогностической оценке недоношенных плодов и плодов с гипотрофией (резкая задержка роста плода): при задержке роста плода выживаемость детей при операции кесарева сечения составляет в настоящее время почти 40 %, а при недоношенности - 75 %. Главными причинами смерти были предлежание плаценты (30 %), пороки развития плода, многоводие, резус-конфликт. В целом риск летальности для плодов с массой тела менее 1500 г значительно выше при родах влагалищным путем, чем при кесаревом сечении. Прогноз для плода при сроке беременности менее 28 нед обычно сомнителен, при сроке беременности 28-32 нед - более благоприятен. Важно подчеркнуть, что риск развития у новорожденных респираторного дистресс-синдрома пропорционален сроку беременности и, возможно, выше у новорожденных, родоразрешенных операцией кесарева сечения, чем при родоразрешении через естественные родовые пути.

В литературе имеются указания о повышении риска развития респираторного дистресс-синдрома в зависимости от показаний к операции кесарева сечения, включая дородовые кровотечения, сахарный диабет, патологическую кардиотокограмму у плода, токсикоз беременных. Респираторный дистресс-синдром повышается по мере снижения массы младенца: при 1000-1499 г - 25 %; 1500-1999 г - 14 %; 2000-2499 г - 7,1 %.

Таким образом, необходимость оперативного родоразрешения при недоношенной беременности возникает почти в 75 % случаев до начала родовой деятельности.

Основными показаниями к кесареву сечению со стороны плода являются:

• гипоксия плода, обусловленная главным образом фетоплацентарной недостаточностью вследствие позднего токсикоза, особенно в сочетании с сахарным диабетом;
• тазовое предлежание плода при появлении симптомов нарушения жизнедеятельности.

Почти 50% операций кесарева сечения при недоношенной беременности проводится при начавшейся родовой деятельности. Наиболее частыми показаниями к нему являются:

• поперечное и косое положение плода;
• ухудшение состояния плода на фоне экстрагенитальной патологии (главным образом сахарного диабета) у рожениц;
• угрожающий разрыв матки по рубцу;
• неэффективность родовозбуждения при излитии околоплодных вод.

В заключение необходимо отметить, что перинатальная смертность при кесаревом сечении у женщин с недоношенной беременностью лишь в 1,3 раза превышает перинатальную смертность при вагинальных родах (при доношенной беременности перинатальная смертность в 3-6 раз выше при операции кесарева сечения, чем при родоразрешении через естественные родовые пути).

Наиболее высокие перинатальные потери наблюдаются среди новорожденных с массой тела 1500 г и менее как при оперативном родоразрешении, так и при родах через естественные родовые пути, причем показатели перинатальной смертности в том и другом случае практически одинаковы и превышают 75 % во все годы наблюдения. Это означает, что при отсутствии развитой высококвалифицированной неонатологической службы масса ребенка 1500 г и меньше является относительным противопоказанием к абдоминальному родоразрешению в интересах плода, кесарево сечение в таких условиях должно производиться главным образом по жизненным показаниям со стороны матери.

Таким образом, женщины с преждевременными родами должны быть отнесены к группе высокого риска. У них в анамнезе сравнительно часто наблюдаются невынашивание, искусственное прерывание беременности, аномалии развития половых органов, экстрагенитальные заболевания. Поэтому в группе женщин с различными акушерскими осложнениями частота преждевременных родов выше. Роды должны проводиться в специализированном акушерском стационаре, где имеются возможности для профилактики возможных осложнений со стороны матери и плода.

Этиология и патогенез самопроизвольного прерывания беременности до настоящего времени остаются еще недостаточно изученными. Это, по-видимому, объясняется тем, что причины, вызывающие данную патологию, чрезвычайно разнообразны. 15 сложном биологическом процессе, каким является беременность и роды, взаимодействует целый комплекс факторов, каждый из которых в той или иной степени может оказывать отрицательное влияние на течение беременности.
Частота преждевременного самопроизвольного прерывания беременности, по данным различных авторов, составляет от 10 до 13% (С. М. Беккер, 1964). По данным Н. С. Бакшеева (1972), самопроизвольное прерывание беременности (аборт) имеет место у 2,5-4,5% женщин, преждевременные роды - у 3,5-4,5%.
Среди причин самопроизвольного прерывания беременности большой удельный вес занимают эндокринные нарушения (И. И. Бенедиктов, 1962; Е. И. Кватер, 1967; Л. А. Мозжухина, 1967; В. И. Бодяжина, 1972; И. С. Розовский, 1972, и др.).
Гипофункция яичников, нередко в сочетании с недоразвитием матки (инфантилизм, гипоплазия), является наиболее частой причиной привычных выкидышей (в 68% случаев, по данным И. С. Розовского). Беременность у таких женщин обычно прерывается в ранние сроки на фоне сниженной экскреции половых гормонов (эстрогенов и прогестерона). Известно, что основным источником этих гормонов в первой половине беременности являются яичники, во второй - фетоплацентарная система.
В настоящее время установлено также, что при физиологическом течении беременности существуют определенные взаимоотношения гормонов, обеспечивающие формирование и развитие эмбриона. Их нарушение приводит к возникновению аномалий развития плода, его гибели и плодоизгнанию. В диагностике эндокринных парушений при невынашивании беременности большое значение имеет определение экскреции половых гормонов. Для угрожающего недонашивания характерно значительное их снижение. Снижение экскреции прегнандиола в первом триместре беременности до 4-5 мг свидетельствует о значительных эндокринных нарушениях (Т. Д. Фердман, 1963; И. С. Розовский, 1971, и др.). Furuhjelm (1962) полагает, что снижение концентрации эстриола в суточной моче до 7,5 мг и больше является показателем гибели плода. При своевременном назначении таким больным гормональной терапии (эстрогенов и прогестерона) в определенных соотношениях можно сохранить беременность.
Привычные выкидыши нередко имеют место при нарушении функции коры надпочечников, характеризующемся расстройством процессов синтеза стероидных гормонов (И. С. Розовский, 1966). Тактика ведения таких беременных должна быть иной, чем больных, у которых основной причиной выкидыша была гипофункция яичников. Применение прогестерона у данной группы больных приводит к усилению кровянистых выделений, появляются признаки прекращения развития беременности (Л. С. Персиапинов, 1962; Piver с соавт., 1967, и др.). Поэтому единственным методом лечения невынашивания беременности при этой патологии является терапия кортикостероидами.
По данным Н. С. Бакшеева и А. А. Бакшеевой (1955), причиной выкидышей может быть также нарушение функции щитовидной железы. В районах эндемического очага зоба, где имеется недостаток йода, преждевременное прерывание беременности, но данным авторов, наблюдается значительно чаще, чем в других областях Украины. Н. С. Бакшеев (1953), Mink (1959) подчеркивают, что функциональная недостаточность щитовидной железы предрасполагает к самопроизвольному выкидышу, а введение тиреоидина предотвращает его.
Как показали исследования В. Ф. Леванюка и соавт. (1967), гипофункция щитовидной железы во время беременности приводит к снижению интенсивности обменных процессов в мышце матки, плаценте и тканях плода, а также к нарушению белковой структуры миометрия. Эти данные в известной мере позволяют объяснить роль дефицита тиреоидных гормонов во время беременности в механизме спонтанного выкидыша или гибели плода. По данным Т. П. Бархатовой и Э. А. Андреевой (1965), выраженный тиреотоксикоз также может быть причиной выкидыша.
Частой причиной недонашивания являются нарушения структуры и функции истмического отдела матки, патологические изменения эндометрия. Недостаточность запирательной функции шейки матки возникает чаще всего на почве повреждений области внутреннего зева (аборты, роды) или на фоне существующей функциональной недостаточности указанного отдела (В. И. Бодяжина, 1972; Н. С. Бакшеев, 1972, и др.).
Среди причин, ведущих к функциональной истмикоцервикальной недостаточности, видное место занимают инфантилизм, гипоплазия и пороки развития матки. Примерно у 10% женщин, по данным И. С. Розовского (1971), страдающих привычным выкидышем вследствие нейро-эндокринных нарушений, выявляется прогрессирующая истмикоцервикальная недостаточность.
Во время беременности истмикоцервикальная недостаточность проявляется в прогрессирующем раскрытии канала шейки, что приводит к выпячиванию плодного пузыря, его разрыву и выкидышу. Особенно отчетливо недостаточность запирательной функции определяется с 14-16-й недели беременности.
Причиной недонашивания могут быть также пороки развития матки. Так, по данным II. Л. Пигановой (1972), у 10,8% женщин с аномалиями развития матки беременность заканчивается самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами. Преждевременное прерывание беременности при пороках развития матки происходит в результате сочетания гипофункции яичников и инфантилизма, анатомической и функциональной неполноценности миометрия, а также вследствие нарушения его васкуляризации и иннервации.
Большое значение в этиологии невынашивания беременности имеет сочетание порока развития матки с недостаточностью ее запирательной функции и пейро-эндокринными нарушениями.
Повышению процента недонашивания способствуют искусственные аборты и сопутствующие им воспалительные заболевания внутренних половых органов (И. С. Розовский, 1966; М. А. Петров-Маслаков, 1972). Установлено, что после искусственных абортов развиваются признаки неполноценной секреции эндометрия, нарушение процессов гликогенообразования (В. И. Бодяжина, 1966).
Среди причин спонтанного прерывания беременности заслуживают внимания производственные факторы промышленных предприятий, особенно химических.
При изучении характера производственных вредностей установлено, что наиболее неблагоприятно влияют на течение беременности и ее исход ртуть, свинец, пары бензола, циклогексай, нитрокраски, смолы, пыль лактама (П. Г. Демина и соавт., 1971; Я. П. Сольский и соавт., 1971; И. И. Грищенко и соавт., 1971, и др.). Работа женщин в литейном производстве также сопряжена с воздействием ряда неблагоприятных факторов - высокой температуры, пыли, шума, вибрации. Особого внимания заслуживает возможность мутагенного действия ионизирующего излучения и различных лекарственных веществ.
Причиной недонашивания беременности довольно часто бывают различные инфекции, особенно острые. Среди них, по данным Б. В. Кулябко (1965), основное место занимает грипп (50%). Вирус гриппа легко проникает через плаценту и оболочки и обладая определенным тропизмом к легочной ткани (Flamin, 1959), вызывает воспалительные изменения в легких плода и плаценте, что в свою очередь приводит к гибели плода или преждевременному прерыванию беременности.
Роль аденовирусной инфекции в преждевременном прерывании беременности, так же как и гриппа, велика. Опа передается трансплацентарно и может вызвать воспалительные изменения в легких плода и плаценте. При заболевании в ранние сроки беременности (до 3 мес) нередко наступает гибель эмбриона и аборт, в более поздние - происходит антенатальная гибель плода и преждевременные роды.
Преждевременное прерывание беременности при хронической инфекции (токсоплазмоз и листериоз) объясняется воздействием инфекционного начала на развивающийся плод и матку (А. Г. Пап, 1966, и др.). Следует отметить, что влияние острой и хронической инфекции и других вредных факторов внешпей среды на материнский организм особенно сказывается на развитии плода в период имплантации. По данным А. А. Додор (1964), при возникновении острого инфекционного заболевания у матери (грипп, ангина и др.) в первые 3 мес беременности мертворождения наблюдались у 14,5% женщин, недонашивание - у 19%.
Особенно чувствителен плод к вирусным инфекциям в первые 2 мес беременности (Flamm, 1959).
Хорошо изучена роль экстрагенитальных заболеваний (А. Г. Пап, Л. Б. Гутман, 1966, и др.) в происхождении самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов. Экстрагенитальные заболевания часто способствуют развитию токсикоза беременных, который ухудшает течение основного заболевания и может вызвать преждевременное прерывание беременности. Недонашивание беременности при экстрагенитальных заболеваниях является следствием общих патологических изменений в организме беременной, связанных с основным заболеванием.
В настоящее время пока нет достаточно убедительных данных, позволяющих определить удельный вес иммунологических конфликтов среди других причин недонашивания. Известное значение имеет несовместимость крови по системе АВО и резус-фактору. Иммунологический конфликт возникает вследствие иммунизации матери антигенами плода, что приводит к выработке в организме беременной соответствующих антител, проникающих затем через плацентарный барьер к плоду.
Вследствие антигенной несовместимости крови матери и плода нередко нарушается нормальное течение беременности, происходят самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и мертворождения (Л. В. Тимошенко, В. Е. Дашкевич, М. В. Бондарь, 1968). По данным В. Е. Дашкевич, у 27% обследованных женщин, страдающих недонашиванием, была обнаружена резус-отрицательная кровь.
В возникновении привычного недонашивания определенное значение имеют также эмоциональные факторы.
У 1,6-9,7% женщин причиной прерывания беременности является механическая травма (А. А. Никольская и соавт., 1967, и др.).
Как видно из приведенных данных, перечень причип, способных вызвать преждевременное прерывание беременности, за последние годы значительно расширился.
Недонашивание беременности может проявляться в различных формах. Различают самопроизвольное прерывание беременности до 28 нед: ранний аборт - до 16 нед и поздний - в сроки 16-27 нед. Прерывание беременности в 28-37 нед беременности называют преждевременными родами. Если недонашивание наблюдается при первой и последующих беременностях, его называют привычным.
Наибольшая частота недонашивания, по данным Е. Новиковой и соавт. (1971), Н. С. Бакшеева (1972), наблюдается у женщин молодого возраста (до 25 лет), имеющих первую или вторую беременность.

Диагностика самопроизвольного прерывания беременности

Диагностика прерывания беременности сама по себе несложна.
Наиболее частый симптом угрожающего состояния - боль внизу живота и в поясничной области или же неопределенное чувство тяжести, неприятные ощущения в области таза. Если боль, хотя и слабая, ощущается периодически, тогда ее можно отнести за счет сокращений матки. Явные схваткообразные боли свидетельствуют о наступившем прерывании беременности.
Второй симптом угрожающего самопроизвольного прерывания беременности - кровотечение из матки. При ранних абортах, в отличие от поздних, наступающих во второй половине беременности, основными признаками являются кровотечение и боли. Наличие болей говорит о сокращении матки и раскрытии шейки. Интенсивность кровотечения находится в прямой зависимости от степени отслойки ворсин от стенки матки и вилы сокращения миометрия. Решающее значение для распознавания прорывания беременности имеют данные исследования состояния матки. Для этого состояния характерна высокая возбудимость матки, и даже при обычном внутреннем исследовании происходит ее сокращение.
При угрожающем прерывании беременности раскрытие шейки матки даже на один поперечник пальца при отсутствии сглаживания ее позволяет оценивать наступившие изменения как обратимые. В таких случаях следует попытаться предупредить прерывание беременности.

Профилактика и лечение самопроизвольного прерывания беременности

В профилактике и лечении прежде3временного прерывания беременности большое значение имеет комплексное лечение патологических состояний, следствием которых явились самопроизвольные выкидыши.
В тех случаях, когда беременность все же нарушается, необходимо приостановить дальнейшее развитие угрожающего прерывания беременности. Прежде всего необходимо создать полный физический и психический покой. Больная должна соблюдать строгий постельный режим.
Для решения вопроса о необходимости применения комплексной гормональной терапии, особенно при наличии в анамнезе выкидышей в очень ранних сроках беременности, большое значение имеет определение экскреции половых гормонов. Низкое содержание прегнандиола и эстриола является основанием для назначения гормонов.
Учитывая важную роль желтого тела для нидации оплодотворенного яйца и нормального развития беременности, целесообразно применять прогестерон в виде внутримышечных инъекций не менее 15 мг в сутки в течение 8-10 дней. Одновременно вводят эстрогены в дозировке 0,5-1 мг в день. Курс лечения 8-10 дней. Эстрогены усиливают маточно-плацентарное кровообращение, увеличивают секреторную активность трофобласта, нормализуют экскрецию прегнандиола (Н. С. Бакшеев и Е. Т. Михайленко, 1964; Schmidt и Poliwoda, 1965, и др.).
Применение в определенных соотношениях эстрогенов и прогестерона до 14-15 нед беременности оправдано, так как эти гормоны потенцируют действие друг друга, что приводит к активации целого ряда сложных химических и морфологических процессов, обеспечивающих сохранение беременности (II. С. Бакшеев, 1965; И. С. Розовский, 1971; Martin, 1964; Zander, 1967, и др.). В более поздние сроки беременности введенные извне эстрогены способствуют усилению метаболизма гормона желтого тела и выведению его из организма, в результате чего повышается возбудимость мускулатуры матки (Л. Т. Волкова, 1966). В связи с этим эстрогенотерапия при угрозе недонашивания показана только в ранние сроки беременности.
Некоторые авторы (В. Шулович с соавт., 1961; И. С. Розовский, 1966; Froewis, 1961, и др.) для лечения больных, страдающих привычным недонашиванием, связанным с гипофункцией яичников и инфантилизмом, рекомендуют сочетанное применение прогестерона, эстрогенов и ХГ. В результате такого лечения нормализуются процессы имплантаций и улучшается маточно-плацентарное кровообращение. Гормональную терапию обычно сочетают с назначением средств, снижающих нервно-психическую возбудимость (микстура Павлова, кофеин, триоксазин, антигистаминные препараты - пипольфен или супрастин), а также витаминов.
Из витаминов особого внимания заслуживает витамин Е (токоферол). Наши наблюдения, а также данные литературы свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности витамина Е в лечении недонашивания. Недостаток витамина Е в организме приводит к гибели плода и прекращению беременности. Вводимый извне витамин Е усиливает продукцию гормона желтого тела или потенцирует его активность. Имеются также данные о том, что витамин Е активирует процессы клеточного деления. Это способствует правильному развитию зародыша, а также оказывает влияние на трофику плаценты, повышая функциональную способность этого органа, что необходимо для сохранения беременности и ее донашивания (Л. В. Кныш, 1966). Витамин Е назначают по 30-50 мг ежедневно в виде концентрата per os или 30% масляного раствора внутримышечно. Общая доза составляет от 210 до 3000 мг в зависимости от выраженности симптомов.
Лечение продолжают и после ликвидации симптомов угрожающего прерывания беременности для предупреждения возможных рецидивов. Одновременно с витамином Е назначают внутримышечно инъекции прогестерона по 10 мг 1 раз в день в течение 8-10 дней. При привычном недонашивании витамин Е сочетают с прогестероном еще до наступления признаков прерывания беременности. Для лечения указанной патологии рекомендуют также применять никотиновую кислоту в количестве 100 мг в сутки (В. Ф. Горват, 1966).
Целесообразно также назначение витаминов С и PP. Установлено, что концентрация витаминов С и РР в крови и моче женщин, страдающих недонашиванием, понижена и обеспеченность этими витаминами плода зависит от содержания их в материнском организме (В. Ф. Горват, 1966). Роль гиповитаминоза С в этиологии недонашивания может быть подтверждена данными о влиянии сезонности на частоту преждевременных родов. В зимне-весенние месяцы отмечается тенденция к некоторому увеличению частоты преждевременных родов (Л. И. Шинкаренко, 1966): в январе - 7%, в сентябре - 3,8%. Витамин С назначают в виде аскорбиновой кислоты 3 раза в день по 0,2 г или в виде продуктов, которые содержат этот витамин (пастой шиповника), особенно в осенпс-зимний период. Применение никотиновой кислоты в количество 100 мг в сутки при угрозе прерывания беременности оказывает положительный терапевтический эффект: уменьшается возбудимость матки и прекращаются боли.
Как уже было сказано выше, одной из причин недонашивания беременности является истмикоцервикальная недостаточность, связанная с анатомическими нарушениями в области перешейка и верхнего отдела шейки матки или с функциональными особенностями этих отделов.
В настоящее время у нас в стране широко используют хирургический метод лечения недостаточности запирательной функции матки (А. И. Любимова, 1966; С. М. Соскипа, 1966, 1969; Н. С. Бакшеев, 1972, и др.). Он заключается в сужении просвета канала шейки матки ближе к внутреннему зову путем наложения кругового шва. Впервые такую операцию произвел Shirodkar (1951). Существует несколько вариантов ликвидации истмикоцервикальной недостаточности. Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией. Всем беременным после операции показапо назначение прогестерона по 10 мг ежедневно в течение 5-7 дней. При сохранении беременности и нормальном ее течении лигатуру снимают за 1-2 нед до родов. При преждевременном отхождении вод и начавшейся родовой деятельности шов необходимо снять.
Чрезвычайно важно поддерживать строгий лечебно-охранительный режим. Врач должен внушить больной уверенность в благополучном исходе беременности. М. Я. Милославский рекомендует прибегать к психотерапии без применения каких-либо терапевтических мероприятий. Больной разъясняют неосновательность ее страхов и опасений, дают советы относительно образа жизни, наиболее приемлемого для нее, отмечают эффективность тех лечебных средств, которые ей назначают. Наблюдая беременных с признаками угрожающего прерывания беременности, автор показал, что у таких женщин имеются фунциональные парушения в высших отделах центральной нервной системы, которые выражаются в понижении возбудимости головного мозга. Под влиянием лечения методом словесного воздействия снимаются указанные нарушения.

Преждевременные роды

Преждевременпыми родами принято называть прерывание беременности в сроки от 28 до 37 нед; при этом плод недоношен, но жизнеспособен.
Согласно определениям, принятым в нашей стране, жизнеспособным считается новорожденный, родившийся после 28 нед беременности и имеющий вес не менее 1000 г и рост не менее 35 см. Если ребенок родился ранее 28 нед беременности с несом менее 1000 г или ростом менее 35 см, его относят к поздним выкидышам, по если он оказывается живым к концу перинатального периода, его считают преждевременно родившимся.
Даппые литературы и клинические наблюдения свидетельствуют о высокой перинатальной смертности недоношенных детей. Мертворождаемость при преждевременных родах более чем в 5 раз превышает таковую при нормальных родах (Н. Ф. Лызиков, 1971, и др.). Высока смертность и недоношенных детей.
Частота преждевременных родов колеблется весьма значительно. В последние годы отмечается тенденция к более частому осложнению беременности преждевременными родами. Причины наступления преждевременных родов разнообразны: инфантилизм, экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности (токсикозы, многоводие, многоплодие, преждевременная отслойка плаценты и др.). Нередко обнаруживается не одна, а несколько причин. По данным Л. В. Тимошенко, Б. К. Квашенко и др. (1972), преждевременные роды возникли у 10,1% беременных с фибромиомой матки.
Разноречивые данные и в отношении сравнительной частоты преждевременных родов в те или иные месяцы беременности. Так, по данным Ю. Ф. Краснопольс,кой (1954), преждевременные роды бывают преимущественно на VII-VIII лунном месяце, по наблюдениям Е. Ч. Новиковой (1971),- в последние 2 мес беременности.

Клиника преждевременных родов

Клиническое течение преждевременных родов характеризуется рядом особенностей. В. И. Константинов (1962) считает, что преждевременные роды, как правило, бывают короче, чем срочные. В то же время А. И. Петченко отмечает большую продолжительность преждевременных родов и объясняет это явление недостаточностью нейро-гуморальных факторов, неподготовленностью шейки матки и малоэффективной вследствие этого родовой деятельностью.
Первичная и вторичная слабость родовой деятельности при недонашивании наблюдаются, по данным Л. В. Тимошенко и соавт. (1966), у 5,57о, В. И. Константинова (1962),-у 10,2% женщин. Развитие слабости родовой деятельности в значительной мере связано с расстройством сложных нейро-гуморальных факторов, регулирующих родовой акт. И, наконец, инфантилизм, являющийся одной из причин недонашивания, также неблагоприятно отражается на течении родов.
Несмотря на небольшой вес рождающихся детей, отмечается значительный травматизм матерей в родах. Так, по данным В. И. Константинова (1962), разрывы промежности при преждевременных родах бывают у 9,7-14,6% женщин. Это можно объяснить тем, что ткани промежности недостаточно подготовлены для растяжения. В послеродовом периоде чаще, чем после срочных родов, наблюдаются повышение температуры, субинволюция матки, эндометрит, задержка оболочек.
При преждевременных родах особенно часто отмечается раннее и преждевременное отхождение околоплодных вод (по данным И. М. Ляндреса, 1961; Н. Ф. Лызикова, 1963, и др.,- в пределах 12-34%). Преждевременное отхождение околоплодных вод многие авторы рассматривают как проявление функциональной несостоятельности организма женщины. По данным 3. А. Симоненко (1959) и др., эта патология бывает часто у беременных с явлениями инфантилизма. К. А. Кирсанова (1966) и др. преждевременное отхождение вод связывают с морфологическими и биофизическими особенностями плодных оболочек, их прочностью и растяжимостью.
Многие исследователи указывают на роль инфекции в этиологии этого осложнения, а также гинекологических заболеваний, перенесенных в прошлом абортов, механических факторов, неправильного положения плода и др.
Известно, что частота гибели детей возрастает по мере уменьшения их веса и степени зрелости. Поэтому продление беременности при угрозе ее прерывания в последние месяцы хотя бы на небольшой срок повышает жизнеспособность плода. Вот почему в борьбе с перинатальной смертностью определенное значение имеет вопрос о ведении недоношенной беременности при преждевременном отхождении околоплодных вод.

Профилактика и тактика врача при преждефременных родах

Тактика врача при данной патологии может быть двоякой. Большинство акушеров в таких случаях рекомендуют возбуждать родовую деятельность. Некоторые авторы предпочитают консервативно-выжидательную тактику (Н. С. Бакшеев, 1964; С. М. Беккер, 1964; Т. А. Миронова, 1966; С. П. Писарева, 1967; Н. Ф. Лызиков, 1971; Gillibrand, 1967, и др.). Они считают, что консервативно-выжидательное ведение недоношенной беременности при преждевременном отхождении вод является биологически целесообразным методом, по оказывающим вредного влияния на мать и плод. При этом должно учитываться не только время, прошедшее от начала отхождения вод, но и такие факторы, как температура тела, отсутствие признаков инфекции, срок беременности, положение плода, его состояние.
Во всех случаях, когда родовая деятельность ограничивается болями в животе или в пояснице, повышенной возбудимостью матки, вопрос решается положительно. Не следует отказываться от попытки приостановить родовую деятельность и при регулярных схватках, так как иногда и в таких случаях удается предотвратить преждевременные роды.
С целью сохранения беременности в 28-37 нед при преждевременном отхождении околоплодных вод назначают строгий постельный режим, который лучше всего обеспечивается в больничной обстановке, витамино-, оксигено- и психотерапию; полноцепную, легко усвояемую и достаточно калорийную пищу. Наблюдают за состоянием температуры тела, пульса, характером выделений из влагалища, сердцебиением плода. При повышенной возбудимости матки применяют спазмолитические средства: магния сульфат (25% раствор по 10-20 мл внутримышечно 2 раза в день), тропацин (0,01 г 3 раза в день), но-шпу (2 мл 2% раствора) и др. Показано применение витамина Е, а также введение антибиотиков с учетом переносимости их и чувствительности к ним микробной флоры. Назначают средства для профилактики внутриутробной асфиксии плода (5% раствор глюкозы, кокарбоксилаза - 50-100 мг, аскорбиновая кислота - 5%, витамин В, натрия бикарбонат - 5%, АТФ и другие средства). Курс лечения - 2 нед.
Обеспечивается частая смена белья и стерильных прокладок. Необходимо следить за функцией желудочно-кишечного тракта. При запорах назначают соответствующую диету и легкие слабительные. Приведенный комплекс лечебных мероприятий позволяет продлить беременность у некоторых женщин до 78 сут (С. П. Писарева, 1967). По данным автора, перинатальная смертность при консервативном лечении беременных с преждевременным отхождением околоплодных вод составляет 7,8%, тогда как при активном ведении она достигает 25% (Н. Ф. Лызиков, 1971, и др.).
Практика показала, что у 70-75% женщин с угрозой преждевременных родов удается продлить беременность до более благоприятных сроков, если беременные находятся в специализированных отделениях (Н. С. Бакшеев, 1972).
При повышении температуры тола, появлении признаков эндометрита, начинающейся асфиксии плода необходимо отказаться от дальнейшего сохранения беременности и вызывать роды. Особое внимание следует уделять мероприятиям по интранатальной охране плода и профилактике инфекции.
Особенности преждевременных родов требуют соответствующей методики ведения их. Тактика акушера с самого начала должна отличаться от той, которую применяют при срочных родах. Путем применения в процессе родов соответствующих средств врач имеет возможность устранить главные причины гибели плода и новорожденного: кислородную недостаточность, развивающуюся на почве нарушения плацентарного кровообращения; повышенную ломкость капилляров головного мозга, свойственную незрелым плодам; сдавление головки плода мышцами тазового дна, еще неподготовленными к родам, и внутриутробное инфицирование плода.
Поэтому целесообразно с целью профилактики применять в родах средства, способные повышать устойчивость плода к недостатку кислорода, и отчасти восполнять его дефицит.
Достаточное обеспечение роженицы кислородом, широкое применение эстрогенов, глюкозы, витаминов могут и должны быть использованы для повышения снабжения плода кислородом как в первом, так и во втором периодах родов. Для увеличения растяжимости мышц тазового дна и уменьшения сдавления продвигающейся во втором периоде родов головки плода показана пудендальная анестезия новокаином с лидазой.
Для предупреждения асфиксии и черепно-мозговой травмы плода очень важно регулировать потуги, стремясь в ряде случаев тормозить их (снять руки роженицы с «вожжей», заставить ее глубоко дышать.). Роды проводить без защиты промежности. При высокой промежности и задержке продвигания головки в момент ее прорезывания производят неринеотомию. В родильной компате при преждевременных родах следует поддерживать температуру 26-27°.
Так как недоношенные новорожденные (особенно с малым весом) чрезвычайно чувствительны к условиям внешней среды, в первые минуты после рождения следует создать для них наиболее благоприятные условия (поверхность пеленального столика должна быть утеплена, пеленки согреты, обеспечена дача увлажненного кислорода). Недоношенные новорожденные часто погибают в первые сутки после родов от аспирационной пневмонии и ателектаза легких. Поэтому следует особенно тщательно освобождать дыхательные пути от слизи (лучше при помощи аппарата).
Все манипуляции с недоношенным новорожденным необходимо производить с величайшей осторожностью. После первичной обработки, отсасывания слизи и восстановления дыхания новорожденного, укутанного в теплое белье и обложенного грелками, переносят в детскую комнату. Там его помещают в кювез.
Благодаря проведению преждевременных родов по данной методике и последующему выхаживанию новорожденных удается снизить смертность на 40%.
Борьба с недонашиванием составляет особый раздел работы женских консультаций. Основное внимание прежде всего должно быть уделепо женщинам, у которых были преждевременные роды или самопроизвольные выкидыши; их берут на особый учет и в период между беременностями производят тщательное обследование и лечение.
Большое значение в борьбе с недонашиваемостью имеют наблюдение за правильным физическим развитием девочек, тщательное обследование и лечение вне беременности женщин, страдающих инфантилизмом, нарушением менструальной функции, выполнение законодательств по охране женского труда, ранний охват всех беременных, своевременное выявление и лечение внутренней патологии женщин и осложнений беременности, соблюдение правил личной гигиены, рациональное питание. 1

Выговская Л.Е., Шулаев А.В., Закиров И.К.

Проведен анализ 222 детей, рожденных живыми с различной степенью недоношенности. Путем корреляционного и регрессионного анализа были выявлены группы неблагоприятных факторов перинатального периода, способствующих рождению недоношенного ребенка и наличию тяжести течения родов у матерей изучаемой категории.

недоношенные дети

неблагоприятные факторы перинатального периода

За последние пять лет в Российской Федерации на фоне роста показателя рождаемости отмечается увеличение частоты перинатальной патологии, что провоцирует риск развития отдаленной инвалидизации детей . По данным ВОЗ, каждый двадцатый ребенок имеет те или иные нарушения развития, требующие проведения специальных медицинских мероприятий .
Перинатальные поражения центральной нервной системы составляют 60-80 % всех неврологических заболеваний в детском возрасте . Одним из основных объектов перинатальной патологии являются недоношенные дети .

Целью исследования явилось изучение влияния неблагоприятных факторов перинатального периода на формирование недоношенности, гестационного возраста и тяжести общего состояния недоношенного ребенка.

Материал и методы исследования

Нами было обследовано 222 недоношенных ребенка, родившихся, согласно данным обменных карт родильных домов, с признаками гипоксии различной степени тяжести. Эти пациенты составили основную группу больных. Соответственно гестационному возрасту дети были распределены на 4 подгруппы: с I ст. недоношенности (1-я подгруппа) наблюдалось 67 (30 %) человек; со II ст. недоношенности (2-я подгруппа) - 81 (36,5 %) человек, с III и IV ст. недоношенности (3-я и 4-я подгруппы) - 52 (23,4 %) и 22 (10 %) пациента соответственно.

Группу сравнения составил 191 ребенок. По данным обменных карт родильных домов, все дети родились недоношенными без признаков гипоксии. Соответственно гестационному возрасту дети также были распределены на 4 подгруппы: с I ст. недоношенности (1-я подгруппа) наблюдались 67 (35 %) человек, со II ст. недоношенности (2-я подгруппа) - 81 (42,4 %) человек; глубоконедоношенные дети (III и IV подгруппа) составили 52 (27,2 %) и 22 (11,5 %) ребенка соответственно.

Анализ перинатального периода позволил установить наличие причинно-следственных связей между неблагоприятными факторами перинатального периода, а также проследить влияние этих факторов на формирование невынашивания беременности.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследуемых группах отмечается прямая связь между недоношенностью и наличием в анамнезе матерей указаний на аборты (r xy = 0,3), угрозу прерывания беременности (r xy = 0,3), внутриутробное инфицирование (r xy = 0,45), анемию беременных (r xy = 0,3) (р < 0,05).

Развитие экстрагенитальной патологии, в ряде случаев, также является следствием неблагополучия со стороны акушерского анамнеза: отмечается прямая связь между абортами и хроническим пиелонефритом (r xy = 0,38), многоплодной беременностью и анемией (r xy = 0,74). Перенесенные во время беременности инфекционные заболевания матери могут стать причиной выкидышей (r xy = 0,42); угроза прерывания беременности имеет тесную взаимосвязь с абортами и респираторно-вирусными инфекциями матери (r xy = 0,7) (р < 0,01).

Прием фармакологических препаратов в период текущей беременности, угроза прерывания и токсикоз беременности способствуют развитию патологии интранатального периода (преждевременное отхождение околоплодных вод) - (r xy = 0,35). Неблагополучное течение постнатального периода (гипербилирубинемия) имеет прямую связь с угрозой прерывания беременности (r xy = 0,7), наличием острых респираторно-вирусных инфекций и внутриутробного инфицирования в период текущей беременности (r xy = 0,35-0,48).

Мы проследили влияние неблагоприятных факторов перинатального периода на формирование гестационного возраста у недоношенных больных. Результаты, полученные при изучении течения беременности во всех подгруппах, показывают, что патологические состояния отмечаются у 91 % пациентов в основной группе и у 81,7 % пациентов в группе сравнения (р < 0,01).

В подавляющем большинстве случаев беременность матери протекала на фоне отягощенного акушерского анамнеза и хронической фетоплацентарной недостаточности, однако, качественная характеристика этих показателей среди различных сроков гестации имеет существенные различия.

Указания на повторные аборты в анамнезе имели 40 % матерей в 1-й подгруппе, 51 % женщин во 2-й подгруппе, 65 и 44 % человек в 3-й и 4-й подгруппах соответственно, однако, у 31 и 33 % матерей в первых двух подгруппах число абортов не превышало двух, в то время, как в анамнезе у матерей глубоконедоношенных детей чаще отмечалось свыше двух случаев искусственного прерывания беременности (37 и 36 в 3-й и 4-й подгруппах соответственно) (р < 0,05). Среди причин невынашивания немаловажную роль играет порядковый номер текущей беременности и наличие многоплодной беременности. У 43 % женщин в 1-й подгруппе и у 33 % человек во 2-й подгруппе порядковый номер текущей беременности не превышал четырех; указания на большой порядковый номер текущей беременности (свыше четырех) чаще имели матери глубоконедоношенных детей в 3-й и 4-й подгруппах (32 и 41 %) (р < 0,05; р < 0,01); у 44 % женщин многоплодная беременность заканчивалась рождением детей из 3-й подгруппы (р < 0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Влияние неблагоприятных факторов перинатального периода (аборты, порядковый номер беременности) на формирование гестационного возраста в основной группе и в группе сравнения (в %) (I - аборты: А - число абортов до двух, Б - число абортов свыше двух; II - порядковый номер беременности: А - до четырех, Б - свыше четырех; * - p < 0,05; ** - p < 0,01)

Относительно высокая частота аномалий половой сферы и бесплодия наблюдалась среди женщин 1-й подгруппы (67 и 80 %), мертворожденных - среди матерей 2-й подгруппы - 55 % (р < 0,05). Повторные случаи самопроизвольного прерывания беременности в 2 раза чаще регистрировались в анамнезе у глубоконедоношенных больных - 45 % (р < 0,05), среди этой категории детей в несколько раз чаще отмечались и указания на внутриутробное инфицирование (25 и 44 % соответственно в 3-й и 4-й подгруппах) (р < 0,05) (рис. 2, 3).

Рис. 2. Распределение показателей антенатальной патологии (многоплодная беременность, выкидыши, мертворожденные) в структуре причин невынашивания беременности у пациентов с различной степенью недоношенности в основной группе и в группе сравнения (в %)
(I -многоплодная беременность, II - мертворожденные, III - выкидыши:
А - однократные, Б - повторные; * - p < 0,05)

Рис. 3. Частота проявлений неблагоприятных факторов перинатального периода (внутриутробное инфицирование, бесплодие, аномалии половой сферы) в характеристике акушерского анамнеза у матерей недоношенных больных с различными сроками гестации
в основной группе и в группе сравнения (в %)
(I - ВУИ, II -бесплодие, III - аномалии половой сферы; * - p < 0,05)

Течение настоящей беременности осложнялось токсикозом и угрозой прерывания I и II половин беременности в несколько раз чаще в анамнезе у пациентов в 1-й и 2-й подгруппах.

Экстрагенитальная патология матери составляет существенную долю среди причин невынашивания беременности в 1-й и 2-й подгруппах больных (43,2 и 30,4 % соответственно); при этом на долю анемии беременных и острых респираторно-вирусных инфекций приходится 17,5 и 11 % в структуре всех соматических заболеваний у матерей 1-й подгруппы (табл. 1)

Влияние различного рода профессиональных вредностей и вредных привычек на течение беременности во много раз чаще наблюдалось в 1-й подгруппе больных - 72 % (р < 0,05). В анамнезе у этих пациентов в 2 раза чаще отмечались указания на прием матерью во время текущей беременности фармакологических препаратов - 40 % (p < 0,05).

Мы проанализировали влияние ряда неблагоприятных факторов перинатального периода на тяжесть общего состояния при рождении у недоношенных больных различного гестационного возраста. Данные приведены в табл. 2

Таким образом, недоношенность, гестационный возраст, а также тяжесть общего состояния при рождении ребенка зависят от сочетания ряда неблагоприятных факторов перинатального периода.

Выводы

1. Факторами риска рождения пациентов с I-II ст. недоношенности являются: повторные беременности числом до четырех, повторные аборты числом до двух, мертворожденные, однократные выкидыши, аномалии половой сферы, бесплодие, токсикоз и угроза прерывания I или II половин беременности, респираторно-вирусные инфекции, профессиональные вредности и вредные привычки, а также прием фармакологических препаратов в период текущей беременности.

2. Факторами риска, способствующими рождению глубоконедоношенных детей, а также влияющими на тяжесть общего состояния при рождении у данной категории больных, являются повторные беременности числом свыше четырех, повторные аборты числом свыше двух, повторные выкидыши, многоплодная беременность. Дополнительными факторами, влияющими на тяжесть общего состояния при рождении у глубоконедоношенных пациентов, являются токсикоз и угроза прерывания беременности, отслойка плаценты, операция кесарева сечения, интранатальная асфиксия (обвитие пуповиной).

3. Факторами, способствующими нарастанию тяжести основного состояния у недоношенных пациентов при всех сроках гестации, являются очаги хронической инфекции у матери и плода (хронический пиелонефрит, внутриутробная инфекция), анемия беременных, применение пособий в интранатальном периоде развития.

Таблица 1

Сравнительный анализ характера и частоты экстрагенитальной патологии
у матерей недоношенных детей различного гестационного возраста
в основной группе и в группе сравнения (абс/ %)

< 0,05.

Таблица 2

Сравнительная характеристика неблагоприятных факторов перинатального периода,

влияющих на тяжесть основного состояния при рождении у недоношенных детей с различными сроками гестации (в %)

		гр. сравн.			гр. сравн. 31 чел.
Аборты (всего)
Свыше 2-х
Мертворожденные
Выкидыши (всего)
Однократные
Повторные
Бесплодие
Новообразования
Аномалии половой сферы
Порядковый номер беременности
Свыше 4-х
Токсикоз беременности (всего)
I половины
II половины
ОПГ-гестоз
Угроза прерывания беременности (всего)
I половины
II половины
Всю беременность
Отслойка плаценты
Внутриутробное инфицирование (всего)
1 инфекция
Несколько инфекций
Вредности
Прием препаратов
Психогенные факторы
Кесарево сечение
Многоплодная беременность
Самостоятельные роды
Быстрые
Стремительные
Затяжные
Преждевременное отхождение околоплодных вод
Обвитие пуповиной
Экстрагенитальная патология
Хронический пиелонефрит
Мочекаменная болезнь
Хронический гастрит
Хронический холецистит
Хронический тонзиллит
Пороки сердца
Артериальная гипертония
Артериальная гипотония
Патология эндокринной системы

Примечание: * - достоверность различий p < 0,05.

Список литературы

1. Недоношенные дети в детстве и отрочестве / под ред. А.А. Баранова, В.Ю. Альбицкого, С.Я. Волгина [и др.]. - М., 2001. - 364 с.
2. Бронников В.А. Влияние перинатальных факторов риска на тяжесть спастических форм детских церебральных параличей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. - №3. - 42 с.
3. Современные биохимические критерии диагностики перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей / О.В. Гончарова, М.И. Баканов, А.Г. Мулатов [и др.] // Российский педиатрический журнал. - 2007. - №4. - C. 13-18.
4. Джумагазиев А.А. Прогнозирование и реабилитация новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией / А.А. Джумагазиев, В.В. Белопасов, Л.Р. Рахимова.- Астрахань, 2001. - 294 с.
5. Зайдиева З.С., Михайлова О.И., Лукьянова Е.В. Факторы риска и основные принципы терапии угрожающих преждевременных родов // Российский медицинский журнал - 2009. - Т. 17, №16. - С. 1013-1015.
6. Землянская Н.В. Некоторые особенности перинатальных поражений центральной нервной системы у недоношенных новорожденных: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ростов н/Д, 2006. - 17 с.
7. Brain-stem auditory and visual evoked potentials in children with Krabbe disease / M. Aldosari, M. Altuwaijri, A.M. Husain // Clin Neurophysiol. - 2004. - № 7. - Р. 1653-1656.
8. Chung M.Y. Risk factors for hemodynamically-unrelated cystic periventricular leukomalacia in very low birth weight premature infants / M.Y. Chung, P.C. Fang, C.H. Chung //J. Formos. Med. Assoc. - 2005. - № 8. - P. 571-577.
9. Garcia Arias M.B. Risk factors for mortality in very low birth weight infants with respiratory distress syndrome / M.B. Garcia Arias, P. Zuluaga Arias, M.C. Arrabal Teran // An Pediatr. - 2005. - № 2. - P. 109-115.
10. Jon E. Tyson et al. Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age // N Engl J Med. April 17. - 2008. - №358(16). - Р. 1672-1681.

Рецензенты:

Кузнецова А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, г. Казань;

Маланичева Т.Г., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета КГМУ, г. Казань.

Работа поступила в редакцию 04.05.2011.

Библиографическая ссылка

Выговская Л.Е., Шулаев А.В., Закиров И.К. МЕДИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА НА РОЖДЕНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 9-2. – С. 223-227;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28127 (дата обращения: 03.03.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

признаки	недоношенная беременность; незрелый ребёнок, преждевременные роды	доношенная беременность; зрелый ребёнок, срочные роды	пролонгированная беременность, зрелый ребёнок, срочные роды	переношенная беременность, перезрелый ребёнок, запоздалые роды
срок беременности			более 42 нед	более 42 нед
вес ребёнка (г)		2500 и более (4,5-крупный плод, более 5 кг - гигантский)		Более 3 кг
рост ребёнка		более 47 см		Более 50 см
	бледная или ярко-красная, цианотичная, сухая, могут быть трещины.	розовая, влажная, тургор нормальный	то же, что и при доношенной беременности.	мацерированная: “ручки прачки”, “банные стопки”
подкожно-жировой слой	выражен слабо	хорошо выражен	то же, что и при доношенной беременности.	то же, что и при доношенной беременности.
Сыровидная смазка	много на коже	в паховых складках, на плечиках	то же, что и при доношенной беременности.
	ногтевая пластинка может быть не до конца закрыта			ногтевая пластинка выступает
	много пушковых волос		пушковые волосы в основном на верхней части спинки	нет пушковых волос
пупочное кольцо	ближе к лонному сочленению	на середине между мечевидным отростком и лоном	то же, что и при доношенной беременности	то же, что и при доношенной беременности
половые органы	яички не опущены в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые		яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые	яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые
рефлексы	снижены или отсутствуют		нормальные (в том числе и на отсасывание слизи)	нормальные, но могут быть снижены, ребёнок вялый, тонус мышц снижен.
Оценка по шкале Апгар	асфиксия (менее 8 баллов)	8-10 баллов	8-10 баллов	асфиксия (менее 8 баллов)
новорождённый	признаки не- зрелости	признаки зре- лости	признаки зре- лости	признаки перезрелости
	развивается синдром дыхательных расстройств (СДР или респираторный дистресс-синдром) как результат недостатка сурфактанта в лёгких (болезнь “гиалиновых мембран”. Клинически это проявляется ателектазом лёгких. Сурфактант - это смесь белков и липидов, которые синтезируются в альвеолах, покрывает альвеолы и препятствует спадению альвеол на выдохе.			адаптация нарушена, характерна ранняя гипербилирубинемия и желтуха, гормональные кризы, неврологические нарушения, потеря веса, высок риск внутриутробного инфицирования, имеются стафилококковые поражения кожи. Повышен риск перинатальной смертности за счёт асфиксии, внутричерепных кровоизлияний в результате отсутствия конфигурации головки; кроме того, к перинатальной смертности ведут инфекционные заболевания, пороки развития
околоплодные	при гипоксии плода могут быть зелёными		воды светлые, прозрачные 150-500 мл	маловодие, воды мутные за счёт содержания в них пушковых волос, смазки, чешуек эпидермиса. За счёт маловодия уменьшается подвижность плода.
Кости черепа, роднички	большой родничок (более 2 см)		кости черепа средней плотности, имеется большой родничок (грань=2см, малого нет)	может и не быть родничков, кости черепа плотные, швы между костями отсутствуют
плацента	плацентарная недостаточность (“колючая плацента”)			плацента с признаками старения (в результате спазма сосудов) : кальцинаты, петрификаты, жировое перерождение.

Пролонгированная беременность - это беременность при которой имеется увеличение срока гестации, но нет нарушений со стороны плода, плаценты и околоплодных вод.

Недоношенная беременность :

Этиология недонашивания и перенашивания одинакова:

Инфекция (как генитальная, так и экстрагенитальная).

Осложнения беременности (гестоз, неправильное положение плода, многоводие).

Травмы (в том числе и аборты, психические травмы).

Аномалии женских половых органов (инфантилизм, возрастной фиброматоз, двурогая матка и др).

Эндокринопатии и другие экстрагенитальные заболевания.

Хромосомные аномалии.

Социально-профессиональные вредности.

Классификация преждевременных родов :

Угрожающие (характерно появление тянущих или схваткообразных болей внутри живота или поясницы, увеличение количества слизистых выделений из влагалища, тонус матки повышен).

Начавшиеся (схватки могут быть как регулярными, так и не регулярными, но они эффективны (приводят к открытию шейки матки). Если открытие более 2 см - начало родов. Объективная диагностика ставится на основании кардиомониторного наблюдения за сократительной деятельностью матки в течении 30 мин.

Лечение . Сохраняющая терапия в отделении патологии беременности:

Постельный режим.

Покой (исключаем даже влагалищное исследование).

Психотерапия.

Седативы, транквилизаторы.

Токолиз (токос (греч.) - роды, лизис - растворяю, расслабляю) - терапевтические мероприятия, направленные на расслабление маточной мускулатуры. Есть 5 основных групп токолитиков :

- адреномиметики:

Партусистен;

Сальбутамол;

Алупент;

Ритодрин;

Генипрал;

Бриканил.

Партусистен назначается по схеме:

Сначала в/в 0,5 мг в 10 мл препарата растворить в 400 мл физ. раствора или глюкозы и вводить в/в капельно 5-20 капель/мин в течение 8-12 часов. За 30 мин до окончания капельницы внутрь дают 1 таб (0,5мг) партусистена, в день до 6 таб. В последующие дни доза таблетированного препарата снижается. Лечение должно быть длительным (до 2 мес). Этот препарат можно назначать до 37 нед беременности. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, при длительном применении - наклонность к запорам (в этом случае назначают регулакс). Эти побочные действия чаще бывают при передозировке и непереносимости. Противопоказания для назначения -миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония. Для ликвидации побочных действий назначаются токолитики 2 группы (антагонисты кальция).

Антагонисты кальция:

Изоптин (феноптин, веропамил);

Нифедипин (коринфар, кордипин).

Доза: 0,04 мг (таб) 2-3р/день до 5 дней.

Ингибиторы простагландинсинтетазы:

Индометацин (свечи или таблетки). Доза: 200мг/сут.

Курс - 5 дней.

Игибиторы высвобождения окситоцина и связывания его с рецепторами:

10% р-р этанола (5-6 мл 96%-го этилового спирта растворить в 500 мл изотонического раствора или глюкозы) вводить в/в капельно в течении 4-12 часов, можно повторять 2-3 дня. Побочное действие: алкогольная интоксикация у плода - вялость, слабость, угнетение дыхательного центра.

Прочие токолитики:

Спазмолитики (но-шпа, папаверин и др).

Сернокислая магнезия (в/м или в/в 25%р-р от 10 до 30 мл).

Течение преждевременных родов :

Преждевременное излитие околоплодных вод (т.е. до начала родовой деятельности; раннее излитие околоплодных вод - при наступлении родовой деятельности, но до открытия шейки матки). тактика врача-- пролонгирование или прерывание беременности -- зависит от наличия или отсутствия инфекции или риска инфицирования, от наличия или отсутствия врождённых пороков плода. Если отклонений нет и срок беременности менее 34 нед, то беременность можно пролонгировать.

Аномалии родовой деятельности.

Гипоксия плода (изменение ЧСС, зелёные околоплодные воды).

Травмы матери и плода (чаще интранатальные).

Кровотечения из матки, половых путей.

Ведение преждевременных родов (в специальном род.доме по недонашиванию):

Лечение гипоксии.

Кардиомониторное исследование (для выявления аномалий родовой деятельности и патологии плода).

Особенность обезболивания - промедол применять не рекомендуется, лучше - длительную перидуральную анестезию.

Глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон (ГВГКФ).

Профилактика в 1 периоде СДР глюкокортикоидами, а если они противопоказаны - эуфиллином.

Во 2 периоде обязательно присутствие педиатра, необходимо бережное, щадящее ведение. Педиатр должен приготовить всё для реанимации н/р: тёплое бельё, пелёнки, подогретый кювез, в котором производится первичная обработка н/р.

Уменьшение сопротивления мышц промежности головке ребёнка (для этого делается пудендальная анестезия, орошение промежности лидокаином).

Если вес плода до 2 кг роды ведутся без защиты промежности. Если вес плода более 2 кг - перинео- или эпизиотомия.

Акушерские щипцы при недоношенной беременности не применяются.

Профилактика недонашивания :

Здоровый образ жизни, покой.

Доклиническая диагностика (кольпоцитология, кариопикнотический индекс и др).

Санатории для беременных.

Госпитализация в критические сроки (индивидуальные, например, время предыдущего выкидыша).

Своевременная госпитализация.

Послеродовой отпуск.

Переношенная беременность .

Признаки:

Прекращение увеличения веса беременной.

Уменьшение окружности живота (за счёт маловодия).

Высокое стояние дна матки.

Ограничение подвижности плода.

Признаки гипоксии плода (изменение ЧСС плода и зелёные околоплодные воды).

Отсутствие зрелости шейки матки, плотные кости черепа, узость родничков (при влагалищном исследовании).

При доплерометрии - снижение маточно-плацентарного кровотока.

УЗИ: уменьшение толщины плаценты, кальциноз, маловодие, крупный плод, редко - гипотрофия, отсутствие нарастания бипариетального размера, утолщение костей черепа.

Организм к родам не готов. Кроме шеечного теста отрицательными являются окситоциновый, кольпоцитологический тест, характерно пролонгирование 3 и 4 типа мазков.

Гормональный тест:  содержания уровня эстрогенов в плазме (для данного срока).

Тактика :

При пролонгированной беременности - выжидательная.

При переношенной беременности:

переношенная беременность - это относительное показание к кесареву сечению.

после подготовки организма к родам (ГВГКФ, эндоцервикальная аппликация простагландинов (препедил-гель (PgЕ2) проводят родовозбуждение (простагландины с окситоцином). Неэффективность родовозбуждения является также относительным показанием к операции КС.

Профилактика перенашивания :

Здоровый образ жизни.

Своевременная госпитализация женщины в отделение патологии беременных, особенно тех, у кого есть причина перенашивания.