Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) у беременных женщин. Ревматизм и ревматические пороки сердца. Ведение беременности у рожениц с сердечными заболеваниями
Оглавление темы "Плод в отдельные периоды развития.Плод как объект родов. Изменения в организме женщины во время беременности.":1. Плод в отдельные периоды развития. Двух (II) месячный плод. Уровень развития двух (II) месячного плода.
2. Уровень развития трех - шести месячного плода. Признаки трех - шести месячного плода.
3. Уровень развития семи - восьми месячного плода. Зрелость новорожденного. Признаки зрелости новорожденного.
4. Плод как объект родов. Череп плода. Швы черепа плода. Роднички черепа плода.
5. Размеры головки плода. Малый косой размер. Средний косой размер. Прямой размер. Большой косой размер. Вертикальный размер.
6. Изменения в организме женщины во время беременности. Система мать - плод.
7. Эндокринная система женщины во время беременности.
8. Нервная система женщины во время беременности. Гестационная доминанта.
10. Дыхательная система женщины во время беременности. Дыхательный объем беременных.
11. Пищеварительная система женщины во время беременности. Печень у беременных.
Во время беременности происходят значительные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы матери . Эти изменения позволяют обеспечить необходимую для плода интенсивность доставки кислорода и разнообразных питательных веществ и удаления продуктов метаболизма.
Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это повышение нагрузки обусловлено усилением обмена веществ, увеличением массы циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения , прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внут-рибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (оно располагается более горизонтально), на верхушке сердца у некоторых женщин возникает нерезко выраженный функциональный систолический шум.
Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы , присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). Увеличение этого показателя отмечается уже в I триместре беременности и в дальнейшем он все время возрастает, достигая максимума к 36-й неделе. Увеличение ОЦК составляет 30-50 % от исходного уровня (до беременности).
Гиперволемия происходит в основном за счет увеличения объема плазмы крови (на 35-47 %), хотя и объем циркулирующих эритроцитов также возрастает (на 11 - 30 %). Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникает так называемая физиологическая анемия беременных . Она характеризуется снижением гематокритного числа (до 30%) и концентрации гемоглобина со 135-140 до 100-120 г/л. Так как при беременности наблюдается снижение гематокритного числа, то происходит и снижение вязкости крови. Все эти изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, обеспечивают поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и в таких жизненно важных органах матери, как ЦНС, сердце и почки.
При нормально протекающей беременности систолическое и диастолическое артериальное давление снижается во II триместре на 5-15 мм рт.ст. Периферическое сосудистое сопротивление также обычно бывает снижено. Это связано в основном с образованием маточного круга кровообращения, имеющего низкое сосудистое сопротивление, а также с воздействием на сосудистую стенку эстрогенов и прогестерона плаценты. Снижение периферического сосудистого сопротивления вместе со снижением вязкости крови значительно облегчает процессы гемоциркуляции.
Венозное давление , измеренное на руках у здоровых беременных , существенно не изменяется.
Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия . Частота сердечных сокращений достигает максимума в Ш триместре беременности, когда этот показатель на 15-20 в минуту превышает исходные данные (до беременности). Таким образом, в норме частота сердечных сокращений у женщин в поздние сроки беременности составляет 80-95 в минуту.
Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом при беременности является увеличение сердечного выброса. Максимальное увеличение этого показателя в состоянии покоя составляет 30-40 % его величины до беременности. Сердечный выброс начинает возрастать с самых ранних сроков беременности, при этом максимальное его изменение отмечается на 20-24-й неделе. В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обусловлено нарастанием ударного объема сердца, позже - некоторым повышением частоты сердечных сокращений. Минутный объем сердца возрастает частично вследствие воздействия на миокард плацентарных гормонов (эстрогенов и прогестерона), частично в результате образования маточно-плацентарного круга кровообращения.
Электрокардиография , проведенная в динамике беременности, позволяет обнаружить стойкое отклонение электрической оси сердца влево, что отражает смещение сердца в эту сторону. По данным эхокардиографии, отмечается увеличение массы миокарда и размеров отдельных отделов сердца. При рентгенологическом исследовании находят изменения контуров сердца, напоминающие митральную конфигурацию.
На процессы гемодинамики во время беременности большое влияние , как уже было отмечено, оказывает новый маточно-плацентарный круг кровообращения . Хотя кровь матери и плода между собой не смешивается, изменения гемодинамики в матке тотчас отражаются на кровообращении в плаценте и в организме плода и наоборот. В отличие от почек, ЦНС, миокарда и скелетной мускулатуры, матка и плацента не способны поддерживать свой кровоток на постоянном уровне при изменениях системного артериального давления. Сосуды матки и плаценты обладают низким сопротивлением и кровоток в них регулируется пассивно в основном за счет колебаний системного артериального давления. В поздние сроки беременности сосуды матки максимально расширены. Механизм нейрогеннои регуляции маточного кровотока в основном связан с адренергическими влияниями. Стимуляция альфа-адренергических рецепторов вызывает сужение сосудов и снижение маточного кровотока. Сокращение объема полости матки (дородовое излитие околоплодных вод, появление схваток) сопровождается снижением маточного кровотока.
Несмотря на существование раздельных кругов кровообращения в матке и плаценте (на пути двух кровотоков находится плацентарная мембрана), гемодинамика матки теснейшим образом связана с системой кровообращения плода и плаценты. Участие капиллярного русла плаценты в кровообращении плода заключается в ритмичном активном пульсировании капилляров хориона, находящихся в постоянном перистальтическом движении. Эти сосуды с меняющимся объемом крови вызывают попеременное удлинение и сокращение ворсин и их ветвей. Такое движение ворсин оказывает существенное влияние не только на кровообращение плода, но и на циркуляцию материнской крови через межворсинчатое пространство, Поэтому капиллярное русло плаценты совершенно справедливо можно рассматривать как "периферическое сердце" плода. Все эти особенности гемодинамики матки и плаценты принято объединять под названием "маточно-плацентарное кровообращение".
К сожалению, сердечные заболевания занимают одно из первых мест среди всех заболеваний, которые наблюдаются у женщин в состоянии беременности. Поэтому медики такой патологии уже давно уделяют повышенное внимание, это обуславливается тем, что состоянии беременности очень часто в значительной степени ухудшает состояние здоровья будущей мамы. Нередко все это ведет к тому, что возникают очень тяжелые осложнения, которые крайне опасны как для будущей мамы, так и для будущего ребенка. Поэтому беременность у женщин и сердечно сосудистые заболевания очень часто находятся рядом.Поэтому, если имеются признаки у женщин сердечно сосудистой недостаточности, паниковать не стоит, но медицинская помощь нужна срочно.
На сегодняшний день нередки ситуации, когда вопрос о сохранении беременности решается и с кардиологом и с гинекологом не на ранней стадии беременности, а ещё во время её планирования. И это совершенно правильный подход, так как шутить с этим нельзя. Недаром был объявлен год борьбы в России с сердечно сосудистыми заболеваниями. Очень важно насколько грамотно проводится диагностика у женщин заболеваний сердечно сосудистой системы.
Лечение народными средствами нередко приводит к негативным последствиям, всегда лучше проконсультироваться с врачом. Конечно, если лечение народными средствами включает в себя только разные полезные настойки и продукты, то это только приветствуется. Но опять-таки обо всем следует говорить доктору, только он знает, как лечить.
- Гестозы, которые проходят в тяжелом течении.
- Фетоплацентарная недостаточность.
- Хроническая гипоксия плода.
- Гибель плода внутри утробы.
- Беременность прерывается раньше времени.
Многие роженицы считают, что их сердечные заболевания опасны только для ребенка, однако это не так. Серьезная опасность грозит и им самим, причем вполне возможен летальный исход. Также часто сердечные заболевания вкупе с беременностью приводят к инвалидности.
В состоянии беременности самыми распространенными заболеваниями являются:
- Порок сердца (причем, речь может идти и врожденном пороке и о приобретенном, оба одинаково опасны).
- Ревматические заболевания.
- Различные нарушения в ритме сердца.
- Сердце женщины в свое время подвергалось операционному вмешательству.
- Заболевания миокарды.
Очень важно помнить, что все эти недуги должны лечиться на регулярной основе, причем период лечения должен продолжаться весь период беременности. Все лечение должно проходит под четким наблюдением кардиолога. Если говорить о комплексе терапевтических мероприятий, то они должны быть комплексными, здесь все зависит от степени тяжести заболевания. В большинстве случаев кардиолог назначает такие медицинские препараты:
- различные средства против аритмии. Каждое средство должно выбираться индивидуально;
- сердечные гликозиды;
- средства, имеющие мочегонный эффект;
- антиагреганты.
Врач также может назначить режим питания, диетотерапия в таком состоянии очень важно, следует не раз об этом сказать! При этом, далеко не все диеты одинаково полезны.
Ведение беременности у рожениц с сердечными заболеваниями
Одним из самых главных факторов у беременной женщины с заболеваниями сердца является тот, что при всей возможности следует сохранить ребенка. Однако, нередки обстоятельства, когда состояние беременности приходится прерывать. Вот основные из них:
- Развитие аортального клапана недостаточно.
- Сердце сильно увеличено, наблюдается выраженная недостаточность миокарда и стеноз аортального клапана.
- Ривматический процесс функционирует с нарушениями ритма, кровообращение недостаточное.
- Сердце после операции (здесь все должно индивидуально, многое зависит от вида операции, её сложности, давности проведения, состояния здоровья пациентки)
- Хронические процессы в обостренной форме или ревматический процесс (тоже в острой форме).
- Наличие кардиомиопатии (если наблюдается тяжелая форма течения).
- Наличие миокардита (если наблюдается тяжелая форма течения).
- Пороки сердца, если они имеются вместе с мерцательной аритмией.
- Межжелудочковая перегородка имеет выраженные дефекты.
Если обобщить все вышесказанное, то решение вопроса о прекращении беременности или оставления ребенка должен решаться на основании того, каким образом выражены имеющиеся пороки, как нарушено кровообращение и насколько активен ревматический процесс. Очень важна своевременная лабораторная диагностика человека, который страдает сердечно сосудистой болезнью.
Принципы ведения беременности (как все должно осуществляться)
- вести весь лечебный процесс должны совместно гинеколог, кардиохирург и терапевт. Все эти специалисты должны быть обязательно, так как могут возникнуть неотложные различные состояния при заболеваниях сердечно сосудистой системы;
- сердце должно обследоваться на регулярной основе, так как риск разных сердечно сосудистых заболеваний есть, даже, если совсем недавно не было никаких признаков болезни. Признаки разных сердечно сосудистых заболеваний могут не всегда проявляться явно;
- в зависимости от разновидности заболевания назначаются соответствующие медикаментозные препараты, которые следует принимать строго по инструкциям;
- обязательно на регулярной основе нужно делать УЗИ будущего ребенка, кардиотография тоже необходима;
- во время того, как решается вопрос о том, оставить ребенка или нет, показана плановая госпитализация, которая длится обычно 3 месяца. Если речь идет о профилактическом лечении, то госпитализация должна длится до 8 месяцев! В случае решения вопроса о способе рождения ребенка, госпитализационный процесс должен длиться больше 8 месяцев. Очень важно следующее: способы родоразрешения должны быть всегда сугубо индивидуальными, все находится в прямой зависимости от того, каким заболеванием страдает женщина, каково её состояние здоровья, насколько велика тяжесть лечения болезни (при сборе консилиума обязательно должен быть анестизиолог-реаниматолог).
Как вести роды при сердечных заболеваниях
Необходимо делать кесарево сечение, если:
- заболевания сердца наблюдаются совместными с различными аушерскими патологиями, проявления их могут быть разными;
- есть пороки аортального клапана, этот симптом очень распространен;
- ритмы кровообращения имеют нарушения;
- имеется мерцательная аритмия (если она наблюдается в тяжелой форме)/
Если никаких вышеуказанных противопоказаний у будущей мамы не наблюдается, то можно говорить о самостоятельном разрешении родов с использованием естественных родовых путей. Риск у рожениц сердечно-сосудистых заболеваний не так велик, если с ранних лет тщательно следить за своим здоровьем, прописная истина, но упомянуть её следует обязательно. Ещё следует обратить внимание на лечебное питание, это тоже очень важно. Так питание при заболеваниях сердца не должно включать в себя очень соленые и острые продукты, это очень важно не только собственно для здоровья будущей мамы, но и для нормального развития плода.
Как вести естественные роды (особенности процесса)
- женщина в обязательном порядке должна находиться на левом боку. Ни в коем случае нельзя находиться на спине, это крайне опасно и может привести к самым негативным последствиям;
- при родах следует обязательно проводить обезболивающий процесс (анестезия должна назначаться с учетом состояния здоровья роженицы);
- второй период родов следует сократить, причем делается это за счет так называемого «выключения родов». Осуществляется в этом случае рассечение промежности (делается это для того, чтобы ребенок быстрее родился на свет). Если речь идет о случаях тяжелых, то здесь имеет место использование специальных акушерских щипцов;
- кардиолог и анестизиолог-реаниматолог должны наблюдать за роженицей одновременно;
- сердечно-сосудистая система роженицы должна в обязательном порядке находится под внимательным наблюдением специалистов, состояние плода тоже должно постоянно отслеживаться;
- гипербарическая оксигенация является очень благоприятной сферой для принятия родов в таких условиях.
Заключение
Будущие мамы должны знать, что в период беременности в организме происходят существенные изменения (причем речь идет не только о женщинах с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и о здоровых).Минутный объем сердца сильно увеличивается (его увеличение может достигать 80%), однако чем ближе роды, тем объем становится меньше. Объем внеклеточной жидкости тоже становится значительно больше.
Беременность на всех этапах своего развития имеет особенность ухудшать течение ссс, это чревато самыми экстремальными состояниями. Никого не хочется пугать, но смертельные исходы у представительниц прекрасного пола, которые готовятся стать матерью с заболеваниями сердца, к сожалению, далеко не редки. Риск у женщин сердечно сосудистых заболеваний далеко не всегда зависит от возраста, проблемы с сосудами могут возникнуть по самым разным причинам. Например, распространена недостаточность кардиальной розетки.
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое
место (80%) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в том
числе приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце,
гипертоническая болезнь артериальная гипотензия, приобретенные ревма-
тические пороки сердца.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ сердца встречаются у
7-8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности н родов
имеют значение активность ревматического процесса. форма и стадия раз-
вития порока, компенсация или декомпенсация кровообращения, степень
легочной гипертензии, нарушение ритма, а также присоединение акушер-
ской патологии. Все эти данные определяют выбор акушерской тактики во
время беременности, родов и в послеродовом периоде. ревматологи отме-
чают, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического
процесса_ в связи с чем диагностика их на основании клинических, гема-
тологических. иммунобиологических исследований представляет большие
трудности
Д и а г н о з активного ревматизма во время беременности
также затруднителен. В связи с этим женщин, перенесших последнее обос-
трение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, сле-
дует относить к группе высокого риска. Обострение очаговой инфекции,
острые респираторные заболевания у беременных с ревматическими порока-
ми сердца могут способствовать обострению ревматизма.
В последнее время для диагностики активного ревматизма у беремен-
ных и родильниц применяют цитологический и иммунофлюоресцентный мето-
ды, обладающие высокой диагностической ценностью. Особенно это отно-
сится ко второму методу, основанному на определении антител против
стрептолизина О в грудном молоке и в молозиве с помощью реакции непря-
мой иммунофлюорестенции.
Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический про-
цесс протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматиз-
ма соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед затем срокам
от 20 до 32 нед и послеродовому периоду. Течение ревматизма во время
беременности можно связать с колебаниями экскреции кортикостероиднных
гормонов_ До 14-й недели экскреция кортикостероидов находится обычно
на низком уровне. с 14.й по 28-ю неделю она увеличивается примерно в
10 раз_ а на 38-40-й неделе возрастает примерно в 20 раз и возвращает-
ся к исходному уровню на 5-6-й день послеродового периода. Поэтому
профилактическое противорецидивное лечение целесообразно приурочивать
к критическим срокам.
Особо следует выделить церебральную форму ревматизма, протекаю-
щую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Бере-
менность может провоцировать рецидивы хореи. развитие психозов. гемип-
легии вследствие ревматического васкулита головного мозга. При этой
форме ревматизма наблюдается высокая летальность. достигающая 20-25%.
Возникновение беременности на фоне активного ревматического процесса
(искусственный аборт) с последующей антиревматической терапией. В поз-
дние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение_ В этом
случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сече-
ние с последующей противорецидивной терапией. Выбор акушерской такти-
ки у беременных с ревматическими пороками сердца зависит от функцио-
нального состояния сердечнососудистой системы. При беременности систе-
ма кровообращения должна обеспечить потребности развивающегося плода.
Гемодинамические сдвиги закономерно развивающиеся при физиологической
беременности могут привести к сердечной недостаточности.
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, Интенсивность сердечной деятельности у бере-
менных возрастает с 12_13 нед и достигает максимума к 20- 30-й неделе.
Примерно у 85о% ЭТИХ больных отмечаются признаки сердечной недостаточ-
ности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать именно с
12-20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики начинается у
родильниц лишь через 2 нед после родов. больных митральным стенозом во
время беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая
усиливает легочную гипертензию. возрастает опасность отека легких. При
этом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, пу-
тем кесарева сечения) не помогает _пировать отек легких. Наиболее на-
дежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях
является митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от си-
ся искусственный аборт и затем митральная комиссуротомия (после пер-
вой менструации) ; через 5-6 мес. после успешной операции на сердце
можно допустить повторную беременность. Второй вариант_ производится
митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее
сроки (при некупирующемся медикаментозном отеке легких) , но лучше на
24_32-й неделе, когда опасность спонтанного прерывания беременности
как реакция на хирургическую травму меньше (вследствие достаточной ре-
лаксации матки) . Третий вариант; производится кесарево сечение на 30
40-й неделе беременности при достаточной зрелости плода) и одноэтап-
но (после родоразрешения) - митральная комиссуротомия. Операция мит-
ральной комиссуротомии во время беременности оказывается более ради-
кальной вследствие декальциноза створок клапана н большей податливос-
ти к разъединению подклапанных спаек.
МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Беременность при этой патологии про-
текает значительно легче. Обычно заканчивается спонтанными родами. При
резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургита-
цией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тя-
жело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточ-
ности. У таких женщин с ранних сроков беременности появляются или на-
растают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило,
присоединяется тяжелая нефропатия с торпидным течением. Медикаментоз-
ная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна,
поэтому применяют или прерывание беременности в ранние сроки искус-
ственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в
плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомен-
дуется хирургическое лечение порока сердца. В нашей стране имеется
опыт имплантации шарикового протеза и аллотрансплантата у больных с
декомпеисироваиной митральной недостаточностью во время беременности.
Даже таким больным после прерывания беременности вагинальным путем ре-
комендуют применение внутриматочной спирали, а при абдоминальном спо-
собе производят стерилизацию.
АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Среди приобретенных пороков сердца у беремен-
ных это заболевание заслуживает внимания. Беременность и роды можно
допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого
желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку ком-
пенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы
левого желудочка, утолщения его стенки. В случаях тяжелого течения
аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока _
замена пораженного клапана протезом, возможность вынашивания беремен-
ности решается после операции. Аортальная недостаточность по сравне-
нию с аортальным стенозом является менее тяжелым пороком, так как при
нем длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однако
в связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частым
присоединением позднего токсикоза течение аортальной недостаточности
может быть более тяжелым. у больных с аортальными пороками сердца бе-
ременность н роды через естественные родовые пути допустимы только в
стадии компенсации кровообращения_ Во втором периоде родов в целях
снижения стимулирующего действия родов на развитие порока показано
выключение потуг с помощью наложения акушерских щипцов. При симптомах
сердечной недостаточности беременность следует считать недопустимой
Возникшая беременность подлежит прерыванию_ Если же беремен-
ность достигла большого срока. наиболее рациональным является досроч-
ное родоразрешение абдоминальным путем со стерилизацией.
НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА также имеют значение в
прогнозе беременности и родов, следует иметь в виду, что сама по себе
беременность может быть причиной появления аритмий. Так, экстрасисто-
лия, пароксизмальная тахикардия у беременных могут наблюдаться без ка-
ких-либо органических изменений миокарда. Они встречаются у 18,3% бе-
ременных_ Присоединение позднего токсикоза в еще большей степени спо-
собствует появлению или усилению аритмий. На исход беременности сущес-
твенного влияния не оказывают. Мерцательная аритмия в сочетании с ор-
ганической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, яв-
ляется противопоказанием к вынашиванию беременности, при этом имеет
значение способ ее прерывания. Кесарево сечение для этих больных пред-
ставляет большую опасность. чем родоразрешение через естественные ро-
довые пути, из-за возможной тромбоэмболии в системе легочной артерии.
Напротив, нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и
полная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для бе-
ременной. Более того_ у этих больных беременность, как правило. вызы-
вает учащение желудочкового ритма предупреждая тем самым опасность
возникновения приступов Адамса - Стокса - Морганьи. Лишь при очень
редком пульсе - 35 и менее в 1 мин - во втором периоде родов в целях
ускорения родовой деятельности выключают потуги с помощью наложения
акушерских щипцов_ При выборе антиаритмических препаратов для беремен-
ных необходимо учитывать также отрицательное действие некоторых из них
(хинидин, новокаинамид, атропина сульфат и др.) на возбудимость матки
и состояние плода.
ПРОЛЯПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. Пролапс митрального клапана - это
прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу
желудочков. Легкая степень пролабирования устанавливается с помощью
эхокардиографии. Выраженный синдром пролапса митрального клапана
диагностируется на основан,и клинических данных и фонокардиографии В
зависимости от степени пролабирования створок развивается та или иная
степень недостаточности замыкательной функции митрального клапана с
регургитацией крови в полость левого предсердия. Клинические проявле-
ния этой патологии очень разнообразны - от бессимптомного течения до
выраженной клинической картины. Наиболее выраженные симптомы отме-
чаются у больных с пролабированием обеих створок митрального клапана.
В настоящее время впервые изучено течение данного синдрома в сочета-
нии с беременностью установлено, что нерезко выраженное прогибание
задней стенки митрального клапана, а следовательно, н нерезко выра-
женная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и
возвращаются к исходному состоянию через 4 нед после родов. Это мож-
но объяснить физиологическим увеличением полости левого желудочка при
беременности, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд.
Тактика ведения родов такая же, как о при физиологической бере-
менности. резко выраженное пролабирование створок с большой амплиту-
дой прогибания во время беременности протекает без существенной дина-
мики. У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симпто-
матики потуги во время родов необходимо выключать путем наложения
акушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии (слабость родо-
вой деятельности и длительные, крупный плод6 резкое напряжение при
потугах и др.) родоразрешению с помощью
кесарева сечения.
МИОКАРДИТЫ различной этиологии у беременных наблюдаются относи-
тельно редко. Среди них чаще встречаются постинфекционные миокардиты,
которые протекают относительно легко и у беременных иногда принимают
длительное течение, могут сопровождаться стойкой экстрасистолией. Са-
ми миокардиты при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят к
развитию сердечной недостаточности. Постинфекционные миокардиты в ря-
де случаев поддаются лечению, и беременность может закончиться родами
(чаше преждевременными) . Если же миокардит осложняется мерцательной
аритмией. то возникает опасность возникновения тромбоэмболических ос-
ложнений. При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности
(производят искусственный аборт до 12 нед в поздние сроки - кесарево
сечение (малое или досрочное) .
Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. В
последние годы у беременных чаше стал выявляться идиопатический су-
баортальный гипертрофический стеноз. Этиология этого заболевания неиз-
вестна, нередко наблюдаются семейные случаи. При беременности может
наступить резкое ухудшение состояния_ возможна даже смерть после ро-
дов. Но. несмотря на это. при незначительной и умеренной обструкции,
при правильном ведении больных вынашивание беременности возможно.
Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный. поэто-
му повторную беременность допускать не следует. В случаях тяжелого те-
от ее сроков.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Беременность в сочетании с гипертоничес-
кой болезнью встречается в 1-3о% случаев. Только при легкой форме ги-
пертонической болезни_ когда гипертензия нерезко выражена и непостоян-
на, при отсутствии органических изменений в сердце т. е. при 1 стадии
развития болезни, беременность и роды могут протекать нормально. При
стойкой гипертензии и значительном повышении артериального давления
(11А стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертоничес-
кой болении. _ больных с 111 стадией заболевания способность к зача-
тию резко снижается_ а если беременность все же наступает, то_ как
правило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода.
Течение гипертонической болении во время беременности имеет свои
особенности. Так, у многих больных 1-11А стадией заболевания на
15_16.й неделе беременности артериальное давление снижается (часто до
нормальных показателей) _ что объясняется депрессорным влиянием сфор-
мировавшейся плаценты. У больных же 11Б стадией такого снижения давле-
ния не наблюдается. После 24 нед давление повышается у всех больных -
и при 1 и 11А, и 11 Б стадиях, На этом фоне часто (в 50%) присоеди-
няется поздний токсикоз.
В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается дос-
тавка к плоду необходимых питательных веществ н кислорода. что соз-
дает задержку развития плода. у каждой 4_5.й больной наблюдается ги-
потрофия плода_ Частота внутриутробной гибели плода достигает 4,1 о%.
Этих больных также имеется большая угроза возникновения преждевре-
менной отслойки нормально прикреплений плаценты. Преждевременное пре-
рывание беременности (самопроизвольное и оперативное) составляет 23% .
Во время родов может развиться гипертонический криз с кровоизлиянием в
различные органы и в мозг. Нефропатия часто переходит в эклампсию.
Поэтому своевременная диагностика гипертонической болезни у беремен-
ных является наилучшей профилактикой перечисленных заболеваний. Это
возможно осуществить при следующих условиях: ранней обращаемости в
женскую консультацию, осмотре больной терапевтом с обращением внима-
ния на все подробности анамнеза заболевания (начало_ течение_ осложне-
ния н т. д.) ; измерение АД, выполнении рентгеноскопии (для выяснения
степени увеличения левого желудочка и аорты) . а также ЭКГ.
Акушерская тактика при гипертонической болезни: у тяжелобольных,
страдающих стойкими формами заболевания (11 Б, 111 стадия) , произво-
дят прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт с пос-
ледующим введением в матку противозачаточной спирали) _ при обращении
в поздние сроки беременности и настойчивом желании иметь ребенка пока-
зана госпитализация. В стационаре для таких больных особенно важен хо-
рошо поставленный лечебно-охранительный режим.
Важнейшим принципом современного л е ч е н и я гипертонической бо-
лезни является применение таких средств, гипотензивное действие кото-
рых осуществляется через разные звенья аппарата. регулирующего арте-
риальное давление_ В связи с этим назначают препараты, воздействующие
на вазомоторные центры гипоталамической области и продолговатого моз-
га дибазол, катапресан, клофелин) . Могут быть показаны блокаторы
6-адренергических рецепторов (нидерал, обзидан) . Наиболее сильное ги-
потензивное действие оказывают средства_ тормозящие проведение нер-
вных импульсов на уровне вегетативных ганглиев (гексоний. пентамин,
пирилен и др.) .
Большое значение имеют также третья и четвертая группы средств.
уменьшающих миогенный тонус сосудов (папаверин. апрессин, антагонисты
кальция: нифедипин или коринфар) , диуретики тиазидового ряда; фуро-
семид и антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон) . При этом
диуретики назначают при отсутствии у беременной гиповолемии. Не исклю-
чается н магнезиальная терапия. особенно при расстройствах мозгового
кровообращения. Наличие значительного числа гипотензивных средств, с
помощью которых можно более или менее энергично снижать артериальное
давление, обязывает врачей к правильному, строго обоснованному н мак-
симально индивидуализированному их применению. Необходимо четко знать
фармакодинамику имеющихся препаратов, их положительные и некоторые не-
желательные воздействия на организм матери и плода. Кроме того,
больным показаны гипохлоридная диета и ограничение жидкости до 800 мл
в сутки. Эффективность медикаментозных средств можно усилить примене-
нием гипербаротерапии. Во время родов необходимо проведение анестезио-
логического пособия с применением атарактиков (тазепам) , спазмолити-
ков (паповерин) и наркотических средств (промедол) .
Если роды проводятся без управляемой гипотензии. то больная про-
должает получать гипотензивную терапию (дибазол и папаверин внутримы-
шечно) . Во втором периоде родов производят выключение потуг с по-
мощью акушерских щипцов под ингаляционным наркозом фторотан) . Кесаре-
во сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообраще-
ния или при акушерской патологии (тазовое предлежание у первородящей в
возрасте 30 лет и старше, слабость родовой деятельности и др.) . Отда-
ленные результаты свидетельствуют о том, что после родов, особенно в
случаях присоединения нефропатии, нередко заболевание прогрессирует.
ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра терапии ФПК и ПП
Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»
Реферат
на тему
«Сердечнососудистые заболевания и беременность»
Исполнитель:
врач-терапевт ГБУЗ СО «КГБ№1»
города Краснотурьинска
Заболотская Наталья Александровна
Руководитель:
д.м.н. Анатолий Иванович Коряков
Екатеринбург
Введение
Большинство врачей считают сердечнососудистые катастрофы у беременных казуистикой. Атеросклероз коронарных артерий, являющийся основной причиной развития инфаркта миокарда, редко встречается у молодых женщин. Именно поэтому у врачей отсутствует настороженность в отношении возможного возникновения сердечнососудистых осложнений в период беременности. В настоящее время беременность все чаще наступает у женщин в возрасте 30-40 лет, а с использованием современных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения - ЭКО, с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов, использование донорской яйцеклетки) - у женщин уже в возрасте 40- 50 лет. Женщины старшей возрастной группы нередко страдают соматической патологией. За последние годы частота возникновения инфаркта миокарда у беременных выросла более чем в 6 раз, поскольку наблюдается значительное увеличение распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у беременных, таких как артериальная гипертония, ожирение, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, курение. Диагностика и лечение инфарктов миокарда и инсультов при беременности представляют определенные трудности из-за атипичной клинической картины, сложностей в определении биохимических маркеров, использовании других диагностических методов, а также из-за противопоказаний к применению ряда обычно используемых для лечения инфаркта миокарда и инсульта лекарственных средств.
В последние десятилетия во всем мире увеличение частоты абдоминального родоразрешения сочеталось с реальным снижением перинатальной смертности, при этом в России частота кесарева сечения возросла в среднем в 3 раза и составила около 18,4%. Рост оперативного родоразрешения во многом обусловлен увеличением числа беременных с экстрагенитальной патологией, в том числе с пороками сердца, причем значительную часть составляют пациентки, перенесшие операции на сердце, в том числе при сложных пороках сердца.
Тем не менее увеличение роста оперативного родоразрешения у женщин с пороками сердца не должно носить неуклонно прогрессирующий характер, а наличие порока сердца ни в коем случае не является синонимом операции кесарева сечения. Целым рядом кардиологических обществ (Королевские кардиологические общества Великобритании, Испании, Американское и Канадское общества кардиологов и др.), ведущими отечественными кардиологами выработаны и оценены риски в отношении беременных с пороками сердца/ ориентированные прежде всего на конкретные нарушения гемодинамики и вероятность развития клинических признаков сердечной недостаточности (СН). В соответствии с приказом № 736 от 05.12.07 Минздравсоцразвития РФ противопоказанием к вынашиванию беременности у женщин с пороками сердца является развитие СН III функционального класса (ФК), в то же время для практического врача столь же важным является представление о вероятности развития тяжелой СН при тех или иных пороках сердца, что определяет тактику ведения беременности и родоразрешения.
Факторы риска развития сердечнососудистых осложнений среди беременных
Распространенность среди беременных развития сердечнососудистых заболеваний является предметом изучения во многих странах. Наличие этих заболеваний является одной из наиболее распространенных проблем, осложняющих беременность.
У беременных большое значение имеет сочетание различных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний и соматической патологии.
Факторы риска развития инфаркта миокарда у беременных мало отличаются от таковых в популяции. Однако их влияние может быть усилено состоянием гиперкоагуляции, которое характерно для беременности. При беременности наиболее значимыми фактором риска называют возраст, хроническую артериальную гипертензию, курение, ожирение и нарушения углеводного обмена. При этом гестационный сахарный диабет в меньшей степени является фактором риска, чем таковой, но существовавший до беременности.
Известны и специфические "женские" факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний. У женщин с гомозиготной мутацией лейденского фактора, принимающих пероральные (гормональные) контрацептивы, риск развития инфаркта миокарда в 30-40 раз выше, чем у женщин, не принимающих и не имеющих наследственной тромбофилии по лейденскому фактору. В последние годы риск развития инфаркта миокарда при применении пероральных контрацептивов широко дискутируется в литературе. Выявлено увеличение риска развития инфаркта миокарда у женщин репродуктивного возраста в 3-4 раза при приеме пероральных контрацептивов по сравнению с риском у женщин, не принимающих эстрогены. Однако эти данные относятся к приему эстрогенов в высоких дозах, которые в настоящее время практически не используются с целью контрацепции у женщин репродуктивного возраста. Атеросклероз коронарных артерий, являющийся основной причиной развития инфаркта миокарда, нередко встречается и у молодых женщин. По данным анализа результатов более 12 млн родов за период с 2000 по 2002 г. в США, одним из ведущих факторов риска развития инфаркта миокарда при беременности является возраст. У пациенток в 20-25 лет риск развития инфаркта миокарда в 30 раз ниже, чем у женщин старше 40 лет, и составляет 1 против 30 случаев на 100 000 родов соответственно.
Отмечен достаточно высокий риск развития инфаркта миокарда у беременных с антифосфолипидным синдромом (АФС), наследственными тромбофилиями. Известно, что эти состояния характеризуются нарушениями гемостаза, повышенной склонностью к развитию тромбозов. Наиболее частыми клиническими проявлениями тромбофилии и АФС служат тромбозы глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, реже инфаркты миокарда и инсульты. Наблюдающаяся во время нормальной беременности гиперкоагуляция в сочетании с генетически обусловленной предрасположенностью к тромбозам чаще приводит к таким тяжелым тромботическим осложнениям, как инфаркт миокарда.
Не следует забывать о юных первородящих, у которых причиной развития инфаркта миокарда могут быть как редкие генетические аномалии и тяжелые соматические заболевания: синдром Марфана, болезнь Кавасаки, аортоартериит Такаясу, аномалии развития коронарных артерий, семейная гиперхолестеринемия.
Факторы риска развития инсульта во время беременности многообразны: возраст старше 35 лет, гипертоническая болезнь, ССЗ в анамнезе, наследственные тромбофилии, многоплодная беременность, послеродовая инфекция, сахарный диабет, переливание крови, мигрень, системная красная волчанка, серповидноклеточная анемия, курение, алкоголизм, наркомания и др. Факторами риска развития тромбоза церебральных вен являются гематологические заболевания (полицитемия, лейкемия, серповидноклеточная анемия, тромбоцитопения), АФС, васкулиты, злокачественные новообразования. Ишемический инсульт чаще всего бывает вызван парадоксальной эмболией из вен таза, глубоких вен нижних конечностей, из правого предсердия. Перемещение эмболов может быть обусловлено незаращением овального отверстия или дефектом межжелудочковой перегородки. Кроме того, существует достаточно редкий тип дилатацион-ной кардиомиопатии - перипартальная кардиомиопатия, которая проявляется в последние месяцы беременности и до 5 месяцев послеродового периода. Инсульт развивается у 5% пациенток с перипартальной кардиомиопатией вследствие кардиальной тромбоэмболии. У пациенток с наследственными заболеваниями соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.) развитие инсульта во время беременности может быть вызвано также разрывом внутричерепных артериальных аневризм.
Взаимосвязь между геморрагическим инсультом и тяжелыми осложнениями беременности, такими как преэклампсия, эклампсия, была обнаружена достаточно давно. Возможно наличие единых наследственных факторов в развитии артериальной гипертензии, сердечнососудистых заболеваний, инсульта и преэклампсии у беременных. Инсульт является основной причиной смерти пациенток с HELLP-синдромом. Была выявлена взаимосвязь эклампсии как с геморрагическим, так и с ишемическим инсультом у беременных. Доля пациенток с преэклампсией и эклампсией, перенесших инсульт во время и после беременности, составляет от 25 до 45%. Риск развития ишемического инсульта, связанный с преэклампсией, по-видимому, сохраняется даже после беременности в отдаленном послеродовом периоде. Данные из исследования "Профилактика инсульта у молодых женщин" свидетельствуют, что у женщин, в анамнезе имеющих преэклампсию, риск развития ишемического инсульта на 60% выше. Представляется маловероятным, что только повышенное артериальное давление ответственно за повышенный риск развития инсульта, так как кровоизлияния в мозг сравнительно редко возникают у женщин с преэклампсией, даже в сочетании ее с хронической артериальной гипертензией тяжелой степени. 80% пациенток с инсультом, связанным с преэклампсией, до инсульта не отмечали повышения диастолического АД более чем до 105 мм рт. ст. Эти данные свидетельствуют о том, что дисфункция эндотелия, очевидно, является основной причиной развития инсульта у беременных с преэклампсией и эклампсией.
Так же существуют факторы риска развития сердечнососудистых катастроф, связанные с самой беременностью. Это грозные осложнения беременности: преэклампсия, эклампсия и HELLP-синдром.
Место преэклампсии среди основных факторов риска акушерской и перинатальной патологии определяет неизменную актуальность и внимание исследователей к данной проблеме. Благодаря парадигмам развития перинатальной медицины в последние десятилетия приоткрылась завеса над молекулярногенетическими детерминантами ранних стадий развития плода, различных осложнений гестациониого процесса и отдаленными последствиями преэклампсии.
Преэклампсия - состояние, характеризующееся повышением сосудистого тонуса, коагулопатией, ишемией сосудов мозга, печени, почек, плаценты. Обнаружена прямая взаимосвязь между риском развития ССЗ и тяжестью преэклампсии и обратная взаимосвязь со сроком беременности, при котором развилась преэклампсия. Причина обнаруженной взаимосвязи нуждается в дополнительном исследовании. Вероятно, имеет значение развитие тяжелой преходящей дисфункции сосудистого эндотелия, которое является одним из этапов развития атеросклероза. Повреждение эндотелия сосудов выявляется при преэклампсии со второй половины беременности и в течение не менее 3 месяцев после родоразрешения.
До последних десятилетий господствовало представление о том, что преэклампсия и родственные клинические симптомокомплексы не вызывают значительных отрицательных последствий. Взгляд на данную проблему кардинально изменился после появления сообщений о возрастании риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе с фатальными исходами, в отдаленные сроки жизненного цикла у ранее перенесших преэклампсию (особенно при первых родах) женщин. На основе ряда публикаций, на примере анализа исходов около 800 000 беременностей, было выявлено в среднем двукратное повышение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у перенесших преэклампсию женщин, особенно при первых преждевременных родах.
Современная концепция преэклампсии основывается на двухстадииности ее развития, в рамках которой на первой, доклинической, стадии изменения происходят преимущественно на уровне матки в виде дефектов имплантации и плацентации с нарушением дифференцировки цитотрофобласта, трансформации спиральных артерий, развитием ишемии/гипоксии плаценты и плацентарного свободнорадикального окисления. На фоне этих нарушений в материнский кровоток устремляются разнообразные факторы, которые на второй, клинической, стадии инициируют каскад клеточных и молекулярных явлений, обусловливающих системный воспалительный ответ и развитие дисфункции эндотелия и сосудов и патогномоничного для преэклампсии клинического симптомокомплекса в виде артериальной гипертонии, протеинурии, тромбоцитопении, нарушений функции печени и пр. Развитие артериальной гипертензии в этих условиях обусловлено целым рядом опосредованных через эндотелий (ангиогенных) и неэндотелиальных факторов. Сложность рассмотрения данного круга вопросов связана с тем, что функциональные нарушения, в определенной степени аналогичные ранним стадиям системной воспалительной реакции в системе кровообращения при атеросклерозе, сопутствуют и физиологической беременности. При склонности к развитию метаболического синдрома, особенно у предрасположенных к подобному фенотипу женщин, эти изменения возникают на уровне трудноуловимой грани между физиологическими и патологическими состояниями с развитием гестационной артериальной гипертензии, преэклампсии и/или сахарного диабета 2-го типа. Это обусловливает необходимость исключительной точности в использовании диагностических критериев оценки в связи с не всегда простой диагностикой преэклампсии. Затруднения связаны также с отсутствием единой классификации и разнообразием в терминологии. В связи с этим в целях унификации излагаемых данных при подготовке настоящей публикации нами использовались однородные материалы, основывающиеся на наиболее распространенной классификации гипертензивных нарушений при беременности, подготовленной рабочей группой Американского колледжа акушеров и гинекологов. Соответственно этому для диагноза преэклампсии патогномонично появление после 20 недель беременности нижеследующих симптомов и последующая нормализация артериального давления в пределах первых 8 недель пуерперия.
· Умеренная преэклампсия - повышение систолического или диастолического АД до 140/90 мм рт. ст. при двукратном измерении в пределах 6 ч и протеинурия > 0,3 г/сут;
· гес тационная гипертония - повышение АД без протеинурии;
· тяжелая преэклампсия - прогрессирование тяжести заболевания с включением двух и более симптомов: АД > 160/110 мм. рт. ст. при двукратном измерении в пределах 6 ч; протеинурия > 5,0 г/сут, олигурия, церебральные или визуальные симптомы, отек легких, цианоз, боли в эпигастрии, нарушение функции печени, тромбо-цитопения, задержка развития плода (< 5 центили соответственно гестационному возрасту);
· ранняя гипертония - развитие симптомокомплекса ранее 34 нед беременности.
· HELLP -синдром - гематолизис, повышение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения.
· Эклампсия - появление судорог.
Маркеры сердечно-сосудистого риска
Под влиянием результатов этих исследований в последние годы начали накапливаться данные о содержании патофизиологических маркеров сердечно-сосудистого риска (системного воспалительного ответа, свобод-норадикалыюго окисления и дисфункции эндотелия) у перенесших преэклампсию женщин. Эти данные охватывают период от нескольких месяцев до десятков лет после родов. Хотя число обследованных в этом отношении женщин в отдельных исследованиях относительно невелико, идентичность полученных результатов дает основание считать их достаточно убедительными.
Среди них к числу прогностических факторов неблагоприятных исходов сердечнососудистого риска, как и раннего развития атеросклероза, могут быть отнесены результаты неинвазивного скрининга с помощью компьютерной томографии толщины комплекса интима-медиа коронарных сосудов сердца и определения степени обызвествления последних, в том числе у пациенток в отсутствие симптомов. При повторном обследовании с десятилетним интервалом 491 здоровой женщины в возрасте 49-70 лет с отягощенным преэклампсией акушерским анамнезом - жительниц г. Утрехт
(Нидерланды), наряду с расширенным исследованием
липидного профиля и измерением АД, при многокомпонентной КТ коронарных артерий сердца в 62% наблюдений отмечено их обызвествление. Существенная связь выявлена между развитием гипертензивных нарушений
при беременности в анамнезе и наличием артериальной гипертензии с повышением систолического и диастолического АД и высоким индексом массы тела в процессе повторного обследования, а также выявлена связь между фенотипом метаболических нарушений и обнаружением дисфункции эндотелия у женщин через 3-12 месяцев после перенесенной преэклампсии в качестве свидетельства повышенного риска развития атеросклероза.
Эти данные подтвердили необходимость формирования специальной стратегии ведения женщин после перенесенной ими преэклампсии с проведением соответствующих мероприятий для снижения степени сердечнососудистого риска в последующие после беременности годы.
Наибольшее внимание уделялось маркерам свободнорадикального окисления и дисфункции эндотелия. Среди них отмечено снижение вазодилататорного ответа на ацетилхолин (на фоне более высокого уровня АД, чем в группе контроля), более значительное снижение вазодилатации у перенесших преэклампсию повторно, а так-же тяжелую преэклампсию и повторные репродуктивные потери женщин. Развитие преэклампсии у молодых женщин рассматривается в качестве предиктивного стрессового теста по отношению к будущему сердечно-сосудистому риску.
Свидетельством сохраняющейся после осложненных преэклампсией родов дисфункции эндотелия послужило также обнаружение активированных аутоантител к pецептору для ангиотензина II у 17,2% женщин, перенесших при первой беременности преэклампсию, при обнаружении их у 2,9% в группе контроля. Маркером сердечно-сосудистого риска после родов является также С-реактивный белок, содержание которого выше 3 мг/л свидетельствует о наличии системной воспалительной реакции. Подобные отклонения были отмечены в сыворотке крови у женщин в постменопаузе - жительниц Исландии (до 8,97-40,6 мг/л) на фоне существенного повышения систолического АД, низкого уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, высоких уровней аполипопротеина В и инсулина на фоне голодания и резистентности к инсулину по сравнению с контролем.
Данные о частоте развития острого инфаркта миокарда у беременных были получены в американском популяционном исследовании за 2000-2002 гг. диагноз ОИМ был поставлен 859 из 13801499 родивших за этот период женщин, у 626 (73%) инфаркт развился во время беременности, у 233 (27%) - в послеродовом периоде; 44
(5,1%) из этих женщин умерли, смертность составила
0,35 на 100000 родов. Общий риск развития ОИМ при беременности был 6,2 на 100000 родов. Отношение шансов (ОШ) развития ОИМ при беременности у женщин в возрасте 40 лет и старше в 30 раз превышало таковое для женщин моложе 20 лет. При одновариантном анализе
было установлено, что ОШ развития ОИМ во время беременности при тромбофилии составляет 22,3, при СД - 3,2, при АГ - 11,7, при курении - 8,4, при гемотрансфузиях - 5,1, при послеродовой инфекции - 3,2. Возраст 30 лет и старше также относился к числу значимых факторов риска развития ОИМ при беременности. У перенесших преэклампсию женщин по сравнению с женщинами с неотягощенным репродуктивным анамнезом отмечается
двукратное возрастание сердечнососудистого риска в отдаленные после родов сроки.
Свидетельством риска более раннего развития сердечнососудистых заболеваний являются наблюдения, касающиеся склонности к более раннему развитию ишемических поражений мозга у женщин молодого возраста после перенесенной преэклампсии. В ходе исследования, проведенного в регионе большого Вашингтона и выполненного по методике парных случаев, были сопоставлены данные анамнеза 261 женщины в возрасте 15-44 лет, перенесшей ишемический мозговой инсульт, и 421 женщины, включенной при рандомизации в контрольную группу. После соответствующей корректировки полученных данных с учетом возраста, паритета, образования и других показателей оказалось, что ОШ развития ишемического мозгового инсульта у перенесших преэклампсию в родах женящий на 60% превышает ОШ развития его у женщин, не имевших ее.
Преэклампсия служит также значимым фактором риска развития почечной недостаточности. Подтверждением этого явились результаты другого исследования той же группы авторов, проведенного на основе использования данных медицинского регистра родов в Норвегии, который существует с 1967 г. и включает данные о рождении всех плодов в гестационном возрасте от 16 нед и регистр всех случаев биопсии почек в стране с 1988 г. (по принятому в Норвегии положению, биопсии почек подвергаются все лица с уровнем протеинурии > 1 г/сут и/или содержанием креатинина в сыворотке крови > 150 мкмоль/л). В этом исследовании были использованы данные о когорте из 756 420 женщин, имевших первую беременность одним плодом в 1967-1968 гг., т. е. спустя примерно 16 лет после референтной беременности, из числа которых 477 подверглись биопсии почек. У женщин, которые были беременны 3 и более раз и перенесли преэклампсию при одной беременности, ОР развития терминальной стадии почечной недостаточности составил 6,3 (95% ДИ от 4,1 до 9,9), при 2-3 беременностях - 15,5 (95% ДИ от 7,8 до 30,8). Авторы сделали заключение, что хотя в целом абсолютный риск развития терминальной стадии почечной недостаточности у перенесших преэклампсию женщин относительно низок, преэклампсия является фактором повышенного риска развития почечной патологии. В этом исследовании была подтверждена связь между преэклампсией и высоким риском рождения потомства с низкой массой тела и, соответственно, достаточно высокий риск возникновения показаний к биопсии почек в отдаленные после родов сроки для их матерей.
В отличие от таких острых осложнений преэклампсии, как инфаркт миокарда и ишемические мозговые инсульты, почечная недостаточность развивается в более поздние сроки после осложненной преэклампсией беременности.
Рассмотренные выше осложнения перенесенной во время беременности преэклампсии можно было бы рассматривать в свете раннего развития атеросклероза. К подобному заключению приводят результаты анализа прижизненно проведенных УЗИ у данного контингента женщин с обнаружением бблылей толщины комплекса интима- медиа коронарных сосудов сердца и бедренной артерии, чем у женщин после нормальной беременности. Эти данные были получены спустя 3 месяца после родов и 6 недель после прекращения лактации. При сопоставлении по обычно исследуемым клиническим критериям, кроме обнаружения незначительного повышения АД, а также уровней триглицеридов и гомоцистеина в сыворотке крови у перенесших преэклампсию женщин, других различий между группами обследованных отмечено не было, тогда как толщина исследованной стенки сосудов была более значительной у перенесших преэклампсию женщин. Эти исследования являются дополнительным свидетельством многообразия путей развития атероскле ротического поражения сосудистой системы, с одной стороны, и бессимптомного развития атеросклероза, с другой.
Риск развития сердечнососудистых заболеваний при экстракорпоральном оплодотворении в настоящее время изучен недостаточно. Мощное гормональное воздействие на организм женщины, осуществляемое в ходе реализации программы экстракорпорального оплодотворения, создает угрозу возникновения целого ряда осложнений, к числу которых относится, прежде всего, синдром гиперстимуляции яичников, проявляющийся широким спектром клинических симптомов: от легких биохимических изменений до гиперкоауляции, с формированием тромбозов магистральных и периферических сосудов. В литературе имеются сведения о формирования как венозных, так и артериальных тромбозов, в редких случаях возникновения инсультов и инфарктов миокарда при экстракорпоральном оплодотворении.
В Европе, по разным данным, артериальная гипертензия встречается у 5- 15% беременных, при этом частота её выявления в экономически развитых странах за последние 10- 15 лет выросла почти на 1/3.
Ожирением страдают от 10 до 30% беременных.
Распространенность всех форм сахарного диабета у беременных достигает 3,5%, при этом сахарный диабет 1-го и 2-го типа встречается у 0,5% беременных, а распространенность гестационного сахарного диабета составляет 1-3%.
Курение беременных - фактор риска развития различных осложнений не только у матери, но и у плода. В последние годы во многих странах мира увеличивается число курящих женщин. В США около 30% женщин старше 15 лет курят, из них в течение беременности продолжают курить не менее 16.
Наиболее часто встречающиеся в беременность формы сердечнососудистых патологий и методы их лечения
Сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда и инсульт) во время беременности возникают относительно редко, но являются грозными осложнениями, нередко приводящими к летальному исходу.
Инфаркт миокарда
Впервые инфаркт миокарда у беременной описан в 1922 г.
Частота развития инфаркта миокарда при беременности составляет от 1 до 10 случаев на 100 000 родов. Однако в последнее время с появлением новых, более чувствительных диагностических критериев инфаркта миокарда, и увеличением возраста беременных, регистрируется большее число случаев развития инфарктов миокарда. Кроме того, инфаркт миокарда значимо ухудшает перинатальные исходы.
По данным ретроспективного исследования (опубликованного в 1997 г.) случай-контроль, в группе женщин от 15 до 45 лет инфаркт миокарда у небеременных женщин регистрируется гораздо реже, чем у беременных.
По данным ангиографии, атеросклероз коронарных сосудов у беременных женщин с инфарктом миокарда выявлялся в 43% случаев, коронарный тромбоз различной этиологии - в 21%. Крайне редкое осложнение инфаркта миокарда в общей популяции - разрыв коронарных артерий - был зарегистрирован в 16% случаев. Однако у 21% пациенток с инфарктом миокарда не было выявлено никаких изменений коронарных сосудов.
Инфаркт миокарда при беременности имеет ряд особенностей (см. табл. 1). Диагностика и дифференциальная диагностика инфаркта миокарда при беременности крайне сложны. У беременных достаточно часто инфаркты протекает без болевого синдрома. Такие симптомы, как одышка, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, могут наблюдаться при нормальном течении беременности, в результате назначения токолитической терапии (3-адренамиметиками и сульфатом магния).
Регистрация ЭКГ является необходимым и часто решающим элементом в распознавании острого инфаркта миокарда, а также в определении его стадии, локализации, распространенности и глубины. При однократной записи ЭКГ диагноз острого инфаркта миокарда устанавливается лишь в 51-65% случаев. В то же время у 37% пациенток, которым было про
ведено кесарево сечение, на ЭКГ фиксировались изменения, подобные ишемическим.
В диагностике инфаркта миокарда обычно, кроме клинической картины, важную роль играет определение таких чувствительных и специфичных биомаркеров, как кардиоспецифические тропонины I и Т и фракция MB креатинфосфокиназы (MB КФК). Они имеют как высокую чувствительность, так и высокую специфичность в отношении повреждения миокарда, даже при микроскопической зоне некроза миокарда. Однако у беременных определение MB КФК не может использоваться при диагностике инфаркта миокарда, так как повышение ее активности может отмечаться и при нормальной беременности, а также в родах и раннем послеродовом периоде. Только определение кардиоспецифических тропонинов является золотым стандартом диагностики инфаркта миокарда, при беременности в том числе.
Использование дополнительных диагностических методов, таких как коронарография и сцинтиграфия миокарда, ограничено при беременности. В настоящее время у беременных может проводиться эхокардиография для определения зон гипо- и акинезии миокарда.
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда у беременных проводится с теми же заболеваниями, что и в общей популяции (тромбоэмболией легочной артерии, расслаивающей аневризмой аорты, острым перикардитом, межреберной невралгией). Тем не менее при беременности инфаркт миокарда имеет свои особенности (см. табл. 1). Инфаркты при беременности могут осложняться отеком легких - одной из главных причин смерти. Однако при беременности существует немало специфических факторов риска развития этого отёка: преэклампсия, использование токолитической терапии, эмболия околоплодными водами, септический шок, массивная инфузионная терапия.
Таблица 1
Особенности течения и диагностики ИМ при беременности
Характеристика признака |
|
Локализация |
Чаще всего поражается передняя и перед- нелатеральная стенка левого желудочка |
Этиология |
Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов выявляется реже, чем в общей популяции |
Распространённость |
От 1 до 10 случаев на 100 000 родов |
Смертность |
0,35 на 100 000 родов |
Осложнения беременности и риск развития ИМ |
Наиболее часто риск развития ИМ ассоциирован с массивной инфузионной терапией, переливанием крови, преэклампсией, эклампсией, гестационной АГ, инфекцией в послеродовом периоде |
Перинатальные исходы у беременных |
В 43% случаев наблюдались преждевременные роды и в 40% случаев рождались недоношенные дети |
Могут выявлять изменения, подобные ишемическим, у 37% пациенток, которым выполнено кесарево сечение |
|
Биохимические маркёры |
У беременных измерение MB КФК не используется при диагностике ИМ, так как может отмечаться ее повышение и при нормальной беременности, а также в родах и раннем послеродовом периоде |
Существуют 2 подхода к выбору тактики лечения инфаркта миокарда: консервативный метод и инвазивная тактика. При беременности вопрос о безопасности коронарного тромболизиса дискутируется до настоящего времени. В экспериментах на животных стрептокиназа, тканевый активатор плазминогена не проникали через плаценту. Однако проведение клинических исследований на человеке, по понятным причинам, затруднительно. Во время беременности особенно опасны осложнения тромболитической терапии: спонтанные аборты, вагинальные, маточные кровотечения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, поэтому беременность и 1-я неделя после родов являются относительным противопоказанием к проведению тромболизиса. Необходимо также помнить, что при беременности противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, осторожно следует применять неселективные b-адреноблокаторы. В остальном медикаментозная терапия при инфарктах миокарда у беременных не отличается от стандартной.
Инвазивная тактика включает проведение коронарографии с последующей реваскуляризацией миокарда (коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование - АКШ). По данным американского популяционного исследования, коронарная баллонная ангиопластика проводилась в 23% случаев инфарктов миокарда у беременных, в 15% случаев понадобилось проведение стентирования, в 6% случаев - АКШ.
Инсульт
Инсульт в период беременности - одна из самых потенциально опасных для жизни ситуаций. Материнская смертность достигает 26%, а у выживших пациенток сохраняются неврологические расстройства. При этом перинатальная смертность также достаточно высока. Инсульт в структуре причин материнской смертности составляет 12%. По данным эпидемиологических исследований, в возрастной группе от 15 до 35 лет женщины чаще страдают от инсульта, чем мужчины; распространенность инсульта у женщин репродуктивного возраста составляет 10,7 на 100 000. Возможно, это связано со специфическими женскими факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний, такими, как беременность, прием пероральных контрацептивов, гормональная терапия и др.
Распространенность инсульта у беременных, по данным разных авторов, составляет от 11 до 200 случаев на 100 000 родов. По данным A. James (анализ данных более 3000 инсультов при беременности), распространенность инсультов составляет 34,2 на 100 000 родов, а смертность - 1,4 на 100 000 родов. Риск развития инсульта при беременности в 3 раза выше, чем у женщин в общей популяции. Большинство случаев развития инсульта при беременности происходит в III триместре и в послеродовом периоде. 76-89% всех случаев инсультов возникают в послеродовом периоде. Риск развития ишемического инсульта в послеродовом период в 9,5 раз выше, чем во время беременности, и в 23 раза выше, чем в общей женской популяции. По данным крупнейшего шведского исследования, включающего анализ около 1 000 000 родов за 8-летний период, наиболее высокий риск развития как ишемического, так и геморрагического инсульта во время беременности приходится на период за 2 дня до родов и через 1 день после них. В общей популяции обычно около 60% инсультов приходится на тромбозы, 20% - на эмболические причины, 15% - на геморрагические инсульты, 5% обусловлены редкими причинами, такими как наследственные заболевания, патология соединительной ткани, диссекция артерий, метаболические расстройства. Однако во время беременности ишемический и геморрагический инсульты встречаются примерно в равных пропорциях. В 23% случаев достоверно их причину установить не удалось. Предполагают множество различных причин: инфекция, опухоль, наследственные тромбофилии, травма, соматическая патология (ревматический порок сердца, системная красная волчанка и др.). Атеросклероз как причина развития инсульта при беременности составляет от 15 до 25%.
В настоящее время большинство неврологов полагают, что беременную с подозрением на инсульт необходимо обследовать по стандартному алгоритму. Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Необходимо как можно быстрее установить причину инсульта (ишемия или кровоизлияние). Для ишемического инсульта более характерно наличие двигательных, речевых или других очаговых неврологических нарушений. Расстройства сознания, рвота, интенсивная головная боль в большинстве случаев наблюдаются при геморрагическом инсульте. Однако патогномоничных клинических признаков для геморрагического и ишемического инсультов не существует. Такие методы, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография, являются обязательными для дифференциальной диагностики между геморрагическим и ишемическим инсультом.
Беременность является относительным противопоказанием к проведению КТ, рентгеновской ангиографии, но в определенных случаях исследование может быть выполнено с тщательной защитой живота. Отрицательный результат КТ не исключает диагноза инсульта. В некоторых случаях результаты последующей магнитно-резонансной томографии с ангиографией подтверждали этот диагноз.
Послеродовые инсульты обычно происходят в период от 5 дней до 2 недель после родов. Клинические симптомы инсульта у беременных, такие как головная боль, изменение зрения, боль в эпигастрии, тошнота и рвота, а также очаговые неврологические дефекты часто ошибочно принимают за симптомы преэклампсии и эклампсии. Дифференциальную диагностику инсульта во время беременности проводят с теми же состояниями, что и в общей популяции: менингоэнцефалит, черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга, гипогликемия, уремия, печеночная недостаточность.
В настоящее время осуществляется дифференцированный подход к выбору терапии при инсульте. Лечение ишемического инсульта при верификации диагноза вследствие обтурации артерии (атеротромботический инсульт, в том числе вследствие артерио-артериальной эмболии) включает возможность проведения медикаментозного тромболизиса. Существуют строгие ограничения для тромболизиса: поступление больного в первые 3-6 часов от начала заболевания, при стабильном АД не выше 185/100 мм. рт. ст. и отсутствие изменений при КТ. Сообщений о тромболитической терапии беременных с инсультом в литературе мало. Поданным A. Murugappan и соавт., 7 женщин из 8 выжили, одна пациентка умерла (причина смерти - артериальная диссекция при ангиографии). Из 7 выживших пациенток у 3 был произведен аборт, у 2 произошел выкидыш, у 2 - благополучные роды. После инсультов примерно у 50% женщин сохраняются остаточные явления неврологического дефицита. Профилактика инсультов должна проводиться в группах высокого риска. Беременным пациенткам с ревматизмом в анамнезе следует проводить антибактериальную профилактику из-за высокого риска рецидива во время беременности. В особом наблюдении нуждаются пациентки с искусственными клапанами сердца в связи с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Женщины, ранее перенесшие инсульт, должны получать профилактическое лечение в течение всего срока беременности. Средством выбора считается использование аспирина и низкомолекулярного гепарина.
Пороки сердца
Необходимо отметить, что характерное для беременности увеличение объема циркулирующей крови (до 30-50% исходного и максимально к 20-24 нед беременности) создает условия для объемной перегрузки миокарда, а сама беременность представляет определенную модель развития СН, что предъявляет повышенные требования к функциональному резерву миокарда. В большинстве случаев у беременных с пороками сердца (исключая стеноз левого атриовентрикулярного отверстия) развитие СН протекает достаточно медленно, с клиническими симптомами, зависящими от перегрузки тех или иных камер сердца (лево- и правожелудочковая СН), что позволяет вовремя проводить необходимые лечебные мероприятия, определять показания к дальнейшему пролонгированию беременности. Необходимо отметить, что только тщательное наблюдение за больной со стороны кардиолога позволяет определить наиболее ранние (и неспецифичные!) клинические признаки СН.
Риск неблагоприятных исходов в отношении матери (отек легких, бради- или тахикардия, инсульт или смерть) составляет около 4% при отсутствии следующих симптомов: снижении фракции выброса менее 40%, аортального стеноза с площадью клапана менее 1,5 см 2 , митрального стеноза с площадью клапана менее 1,2 см 2 , сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе (СН, преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт) или СН II и более высоких ФК. При наличии одного из перечисленных выше признаков риск осложнений составляет 27%, двух и более - 62% . В таблице отражен уровень риска в отношении матери при различных пороках сердца.
Шунтирование крови слева направо. Этим нарушением гемодинамики сопровождаются наиболее часто встречающиеся врожденные пороки сердца: дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок (ДМПП и ДМЖП), открытый артериальный проток. Периферическая вазодилатация, обычно наблюдаемая при беременности, существенно облегчает течение этих пороков сердца. Умеренная легочная гипертензия, сопровождаю щая их, носит гиперволемический характер и обычно не превышает 30-40 мм рт. ст. Беременность и роды у женщин с ДМПП даже больших размеров через естественные родовые пути переносятся хорошо. Возможно развитие аритмий (экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия) и пародоксальных эмболии. Увеличение риска осложнений может быть лишь при ДМЖП мембранозной части более 1 см в диаметре.
Обструкция выносящего тракта левого желудочка. Синдром обструкции выносящего тракта левого желудочка встречается при стенозе аортального клапана (врожденном или приобретенном), коарктации аорты и (или) аортопатии восходящей аорты и гипертрофической кардиомиопатии. Не рекомендуется пролонгирование беременности при стенозе аортального клапана, сопровождающемся клиническими симптомами (одышка, удушье, стенокардические боли). Тем не менее отсутствие этих симптомов не исключает их появление во время беременности. При выраженном аортальном стенозе гипертрофия левого желудочка ограничивает рост систолического давления и давления заполнения этой камеры сердца во время потуг, в этом случае выполняется оперативное родоразрешение, при незначительном или умеренном пороке - самопроизвольные роды без или с ограничением потуг. Материнская смертность при некорригированной коарктации аорты составляет до 3% и связана с вероятностью расслоения аорты в третьем триместре и послеродовом периоде. Оперативная коррекция порока существенно снижает, но полностью не исключает риск развития этого осложнения.
Гипертрофическая кардиомиопатия обычно не влияет на течение беременности, однако при высоком градиенте давления (более 40 мм рт. ст.) рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру для исключения жизнеугрожающих аритмий. При развитии аритмий проводится терапия соталолом под мони-торным контролем. При высоком градиенте давления, желудочковой экстрасистолии высоких градаций или недостаточности митрального клапана III степени родоразрешение осуществляется с исключением потуг.
Стеноз легочной артерии умеренной и средней степени не влияет на течение беременности и родов, а при выраженном стенозе могут наблюдаться аритмии и правожелудочковая недостаточность, поэтому в последнем случае рекомендуют оперативное родоразрешение.
Оперированные и неоперированные пороки «синего» типа. Пороки сердца, сопровождающиеся цианозом (тетрада и триада Фалло, синдром Эйзенменгера), в 27- 32% осложняются СН, тромбэмболиями, жизнеутро-жающими аритмиями, инфекционным эндокардитом. Вынашивание беременности при них противопоказано.
Больные, перенесшие радикальную операцию по поводу тетрады Фалло, имеют хороший прогноз, а 25-летняя выживаемость среди них составляет 94%, что позволяет большинству девочек достичь репродуктивного возраста. Больные с неполной коррекцией тетрады Фалло или значительным резидуальным стенозом или шунтом имеют относительно высокий риск развития СН, а возможность пролонгирования беременности и способ родоразрешения решаются индивидуально. Увеличение гематокрита более 60%, снижение сатурации в артериальной крови менее 80%, существенное повышение давления в правом желудочке являются показателями плохого прогноза. В этих случаях фатальные осложнения в отношении матери отмечаются в 3-17%.
Если после оперативного лечения не отмечается остаточного дефекта перегородки, беременность хорошо переносится и роды ведут через естественные родовые пути.
Транспозиция магистральных сосудов относится к редким порокам сердца, при котором анатомически правый желудочек осуществляет выброс в большой круг кровообращения и в 7-14% сопровождается у беременных СН и аритмиями.
Ревматические пороки сердца. Митральный стеноз (МС) является наиболее частым ревматическим пороком сердца у беременных. Беременные с МС характеризуются высоким риском жизнеопасных осложнений. Это связано в первую очередь с увеличением трансмитрального кровотока, повышением давления в левом предсердии и уменьшением времени диастолического расслабления, в основе которых лежит свойственное для беременности увеличение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений. Повышение давления в левом предсердии создает условия для развития предсердных аритмий, которые могут еще больше увеличивать число желудочковых сокращений.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о возможности родоразрешения через естественные родовые пути у большинства женщин с поражением митрального клапана. Рекомендуется укорочение второго периода родов наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, проведение перидуральной анестезии для уменьшения болевого синдрома, колебаний сердечного выброса, а также для снижения давления в левом предсердии и легочной артерии. Возрастание венозного возврата в раннем послеродовом периоде может приводить к существенному повышению давления в левом предсердии и легочной артерии с развитием отека легких.
Определяя показания к пролонгированию беременности, необходимо учитывать, что с развитием эндоваскулярной хирургии появилась возможность коррекции пороков сердца у беременных (стеноз митрального клапана, ДМПП и ДМЖП) и дальнейшего родоразрешения через естественные родовые пути. Таким образом, при большинстве врожденных и приобретенных пороках сердца существуют реальные перспективы не только вынашивания беременности, но и самопроизвольных родов. Необходимо учитывать, что оценка прогноза беременности и родов должна проводиться с учетом другой экстрагенитальной и акушерской патологии. Присоединение гестоза, артериальной гипертензии, сахарного диабета и других заболеваний может ухудшать метаболические процессы в миокарде, приводить к росту потребления кислорода миокардом с развитием сердечной недостаточности высоких функциональных классов. Тактика врача должна основываться исключительно на международных выработанных рекомендациях с проведением динамического клинического и эхокардиографического наблюдений, а при необходимости - суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.
Заключение
Согласно приведенным данным, проблема профилактики, диагностики, лечения и ведения беременности и родов у женщин с отягощенным сердечнососудистыми нарушениями акушерским анамнезом и наличием факторов риска развития таковых, имеет междисциплинарное значение, что обусловливает необходимость формирования соответствующей стратегии их ведения. При этом общность отдельных компонентов патобиологии сердечнососудистых нарушений при беременности с патогенезом атеросклероза и прочих факторов создает возможности раннего выявления женщин группы высокого сердечнососудистого риска на доклинической стадии развития осложнений. Это влечёт за собой снижения материнской и младенческой смертности и, как следствие, оптимизирует демографическую ситуацию в целом.
Литература
1. Вилкинсон Л. Б., Уоринг С. В., Кокрофт Д. Р. Артериальная гипертония. Будапешт; Elsevier Scince Ltd; 2003.
2. Ткачева О. Н., Барабашкина А. В. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных. М.: Пагри; 2006.
3. Reece Е. A. Perspectives оn obesity, pregnancy and birth outcomes in the United States: the scope of the problem. Am. J. Obstetr. Gynecol. 2008; 198 (1): 23-30.
4. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет. М: Универсум Паблишинг; 2003.
6. Tuzcu E., Kapadia S., Tutar E. et al. High prevalence of coronary atherosclerosis in asymptomatic teenagers and young adults / Circulation 2001; 103: 2705-2710.
7. Katz H. About the sudden natural death in pregnancy. During delivery and the puerperium. Arch. Gynaekol. 1922; 115: 283-312.
8. Badui E., Enciso R. Acute myocardial infarction during pregnancy and puerperiurn: a review. Angiology 1996; 47: 739-
10. Hankins G. D., Wendel G. D., Leveno K. J., Stoneham J. Myocardial infarction during pregnancy: a review. Obstetr. and Gynecol. 1985; 65: 139-146.
11. Hartel D., Sorges E., Carlsson J. et al. Myocardial infarction and thromboembolism during pregnancy. Herz 2003; 28 (3): 175-184.
12. Roth A., Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52: 171-180.
13. Ladner H., Danielsen В., Gilbert W. Acute myocardial infarction in pregnancy and the puerperium: a population-based study. Obstetr. and Gynecol. 2005; 105 (3): 480-484.
14. James A., Jamison M., Biswas M. et al. Acute myocardial infarction in pregnancy: a United States population-based study. Circulation 2006; 113: 1564-1571.
15. Pelitti D., Sidney S., Quesenberry C., Bernstein A. Incidence of stroke and myocardial infarction in women of reproductive age. Stroke 1997; 28 (2): 280-283.
16. Vandenbroucke J. P., Koster Т., Briet E. Increased risk of venous thrombosis in oral-contraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation. Lancet 1994; 344: 1453-1457.
17. Tan is В. C., van den Bosch M. A., Kemmeren J. M. Oral contraceptives and the risk of myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1787-1793.
18. Ventura S., Mosher W., Curtin S. et al. Trends in pregnancy rates for the United States, 1976-97: an update. Nat. Vital Stat. Rep. 2001; 49: 1-10.
19. Bellamy L. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. Br. Med. J. 2007; 335: 974-985.
20. Beiaen В., Geerinckx K., Vergauwe P. Internal jugular vein thrombosis after ovarian stimulation. Hum. Reprod. 2001; 16: 510-512.
21. Akdemir R., Uyan C., Emiroglu Y. Acute myocardial infarction secondary thrombosis associated with ovarial hyperstimulation syndrome. Int. J. Cardiol. 2002; 83 (2): 187-189.
22. Eiford K., Leader A., Wee R., Stys P. K. Stroke in ovarian hyperstimulation syndrome in early pregnancy treated with intraarterial rt-PA. Neurology 2002; 59 (8): 1270-1272.
23. Palmer С. M. Incidence of electrocardiographic changes during cesarean delivery under regional anesthesia. Anesth. Analg. 1990; 70: 36-43.
24. Leiserowitz G., Evans A., Samuels S. Creatine kinase and its MB isoenzyme in the third trimester and the peripartum period. J. Reprod. Med. 1992; 37: 910-916.
25. Shivers S., Wians S., Keffer H, Ramin S. Maternal cardiac troponin I levels during normal labor and delivery. Am. J. Obstetr. Gynecol. 1999; 180: 122-127.
26. Bell D., Nappy J. Myocardial infarction in women: A critical appraisal of gender differences in outcomes. Pharmacotherapy. 2000; 20 (9): 1034-1044.
27. Sattar N., Greer L. A. Pregnancy complications and maternal cardiovascular risk: opportunities for intervention and screening? Br. Med. J. 2002; 325: 157-160.
28.Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы Российской Федерации в разрезе федеральных округов (стат. материалы). М.; 2007.
29. Reimold S. С., Rutherford J. D. Valvular heart disease in pregnancy. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 52-59.
30.ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32: 1486- 1588.
31. Maqueda I. G., Romero E. A., Recasens J. D. Guias de practica clinica de la Sociedad Espanola de Cardiologia en la geslante con cardiopatia. Rev. Esp. Cardiol. 2000; 53: 1474-1495.
32. Кулешова А. Г. Исходы беременности при различных гемодинамических группах врожденных пороков сердца. Патол. кровообращ. и кардиохир. 2001; 2: 12-18.
33. Приказ Минздравсоцразвития № 736 от 05.12.07 "Перечень медицинских" показаний к прерыванию беременности". М.; 2007.
34. Макацария А. Д., Беленков Ю. Н., Вейман А. П. (ред.). Беременность и врожденные пороки сердца. М.: Руссо; 2001.
35.Abdel-Hady Е. S., El-Shamy М., El-Rifai A. A. Maternal and perinatal outcome of pregnancies complicated by cardiac disease. Int. J. Gynaecol. Obstetr. 2005; 90: 21-25.
36. Khairy P., Ouyang D. W., Fernandes S. M. et al. Pregnancy outcomes in women with congenital heart disease. Circulation. 2006; 113: 517-524.
37. Breuer H. W. Auscultation of the heart in pregnancy Munch. Med. Wschr. 1981; 123: 1705-1707.
38. Арболишвили Г. H., Мареев В. И., Орлова Л. А., Беленков И. Н. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности и ее роль в прогнозе заболевания. Кардиология 2006; 46 (12): 4-11.
39. Глотова О. В. Оптимизация акушерской тактики у больных с митральным пороком сердца: Автореф. дис.... канд. мед. наук. 2005.
40. Frankenstein L., Nelles М., Slavutsky М. et al. Beta-blockers influence the short-term and long-term prognostic information of natriuretic peptides and catecholamines in chronic heart failure independent from specific agents. J. Heart Lung Transplant. 2007; 26: 1033-1039.
41. Kimura K., Ieda M., Kanazawa H. et al. Cardiac sympathetic rejuvenation: a link between nerve function and cardiac hypertrophy. Circ. Res. 2007; 100: 1755-1764.
42. Kiriazis H., Du X. J., Feng X. et al. Preserved left ventricular structure and function in mice with cardiac sympathetic hyper- innervation. Am. J. Physiol. 2005; 289: H1359-H1365.
43. Freed L. A., Stein К. M., Borer J. S. et al. Relation of ultra-low frequency heart rate variability to the clinical course of chronic aortic regurgitation. Am. J. Cardiol. 1997; 79: 1482-1487.
44. Blase A., Carabello B. The relationship of left ventricular geometry and hypertrophy to left ventricular function in valvular heart disease, J. Heart Valv. Dis., 1995; 4 (suppl. II): 132- 139.
45. Yamada Y, Okumura K., Hashimoto H. et al. Altered myocardial acetylcholine and norepinephrine concentrations in right ventricular hypertrophy and failure. Heart Vessels, 1991; 6: 150-157.
46. Lindpaintner K, Lund D. D., Schmid P. O. Effects of chronic progressive myocardial hypertrophy on indexes of cardiac autonomic innervation. Circ. Res. 1987; 61: 55-62.
Это зависит от так называемой физиологической плеторы беременных, когда общая масса крови повышается до 21% наличия дополнительного маточно-плацентарного кровообращения, высокого в последние месяцы беременности стояния диафрагмы и вызванного этим ограничения экскурсий легких, смещения сердца. Сердечно-сосудистая система во время родов находится в состоянии сильного напряжения, особенно в периоде изгнания. Повышенные требования предъявляются к ней и в последовом периоде и вскоре после окончания родов (ранний послеродовой период), когда благодаря сравнительно быстрому опорожнению матки резко падает давление в брюшной полости.
При хорошо выраженной регуляторной способности организма, наблюдающейся у здоровой беременной женщины, все это не оказывает заметного отрицательного влияния на течение беременности, родов, если только нет других осложняющих обстоятельств.
Иначе обстоит дело, если регуляторная способность организма беременной недостаточна и особенно, если эта недостаточность сочетается с органическими изменениями сердечно-сосудистой системы. Наиболее опасным из осложнений является недостаточность кровообращения. Оно может наступить в первые же месяцы беременности, но чаще наблюдается во второй ее половине. Особенно легко возникает это осложнение в периоде изгнания при неустойчивости сердечной компенсации, если период этот длится свыше часа или, наоборот, если он очень кратковременен (несколько минут), но слишком энергичен. Перенапряжение нервной и мышечной систем, достигающее в таких случаях высоких степеней, в сочетании с внезапным нарушением гемодинамики неблагоприятно отражается на работе сердца. Наиболее предрасположены к декомпенсации по указанным причинам больные миоэндокардитом ревматической этиологии.
Компенсация сердечно-сосудистой системы может нарушиться и вследствие кровотечения, сравнительно нередко осложняющего роды, особенно в последовом и раннем послеродовом периоде. При несостоятельности сердечно-сосудистой системы и, что особенно важно, при истощении сил организма (болезненность родового процесса, утомление роженицы при затяжных родах и т. п.) даже небольшая кровопотеря, например в 300 мл, может явиться причиной острого нарушения сердечно-сосудистой компенсации.
Из различных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы наименее опасна при беременности стойко компенсированная недостаточность митрального клапана. При этой патологии редко наступает нарушение сердечно-сосудистой компенсации во время родов и в послеродовом периоде, если только в продолжение всей беременности компенсация не нарушалась и роды не осложнились узким тазом, нефропатией, предлежанием плаценты, многоводием, многоплодием, неправильным положением плода, неправильным вставлением головки в таз, гипертонией и т. п. При наличии хотя бы одного из этих осложнений может наступить недостаточность кровообращения со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Особого внимания требуют к себе беременные с митральной болезнью, с преобладанием стеноза митрального клапана. В подобных случаях длительные и опасные нарушения кровообращения наблюдаются почти у половины беременных.
В случае обнаружения заболевания сердечно-сосудистой системы за беременной должно быть установлено активное врачебное наблюдение. При наличии же одного из опасных для здоровья заболеваний сердечно-сосудистой системы необходимо уже в ранние сроки беременности установить наличие показаний к искусственному прерыванию беременности. К числу этих показаний относятся: эндокардиты, анатомические поражения клапанов сердца, поражения мышцы сердца и перикарда при начальных явлениях недостаточности кровообращения, митральные стенозы (декомпенсированные, субкомпенсированные, компенсированные), сифилитические мезаортиты. Показан искусственный выкидыш и при обнаружении у беременной гипертонической болезни и стойкой гипертонии беременных (токсикоз), не поддающихся лечению в стационаре.
Прерывание беременности в сроки свыше 12 недель допустимо лишь при недостаточности кровообращения, не ликвидирующейся в условиях стационара.
Если женщина настойчиво желает сохранить беременность, несмотря на наличие у нее показаний к искусственному выкидышу, ее следует поместить в стационар для всестороннего обследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы и окончательного решения относительно возможности дальнейшего продолжения беременности. При этом должны быть использованы по возможности все диагностические методы, включая рентгеноскопию, рентгенографию, рентгенокимографию, электрокардиографию и др.
Беременных с признаками недостаточности кровообращения следует немедленно помещать в стационар. Здесь их детально обследуют, проводят курс лечения по принципам, излагаемым в курсе терапии. Из стационара они могут быть выписаны лишь после восстановления стойкой компенсации. В случае повторного наступления недостаточности кровообращения беременные должны оставаться в стационаре до родов.
Ведение родов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями является весьма ответственным делом. Их необходимо вести с обезболиванием; в течение родов врач должен постоянно наблюдать за состоянием роженицы и широко применять сердечные средства, глюкозу, кислород.
Вслед за рождением ребенка в целях предупреждения коллапса, который может наступить вследствие резкого понижения внутрибрюшного давления и нарушения гемодинамики, на живот роженицы следует положить мешок с песком.
У рожениц с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, у которых во время предшествовавших родов имела место декомпенсация сердечной деятельности, период раскрытия ведут выжидательно, применяя сердечные средства, в периоде же изгнания показано оперативное родоразрешение (обычно наложение щипцов).
При очень тяжелом в конце беременности или в начале родов состоянии больной с явлениями острой недостаточности кровообращения или при недостаточности, которая не могла быть устранена, несмотря на лечение в стационаре, в исключительных случаях может быть произведено под местной анестезией" в качестве родоразрешающей операции кесарево сечение. Не следует забывать, что родоразрешение путем кесарева сечения является при сердечном заболевании опасным вмешательством, способным ухудшить и без того тяжелое состояние больной.
В последовом и раннем послеродовом периоде необходимо строго следить за количеством теряемой крови и общим состоянием женщины, так как у таких больных кровопотеря даже до 300 мл может привести к расстройству кровообращения. Последовый период нужно вести строго выжидательно. При кровопотере свыше 300 мл целесообразно переливание 200 мл одногруппной крови капельным методом, назначение кислорода, глюкозы под кожу (500 мл 5% раствора) и сердечных средств.. В послеродовом периоде, особенно в случае оперативного вмешательства, должны быть приняты профилактические меры по предупреждению послеродовой инфекции (пенициллин, сульфаниламидные препараты и др.).
Все беременные, роженицы и родильницы, у которых имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, вследствие ослабления организма чрезвычайно восприимчивы к различного рода инфекциям. Такие заболевания, как грипп, ангина и послеродовая септическая инфекция, часто осложняют течение и беременности, и родов, и послеродового периода. Нередко возбудителями общей инфекции являются микробы, вегетирующие на сердечных клапанах при различного рода эндокардитах септического или ревматического происхождения. Поэтому беременные с поражениями сердца еще в женской консультации должны быть взяты на особый учет. Здесь за ними устанавливают специальное наблюдение и путем санитарно-просветительной пропаганды их обучают правильному научно обоснованному поведению в целях профилактики возможных осложнений.
К числу серьезнейших осложнений, зависящих от состояния сердечно-сосудистой системы, следует также отнести внезапную смерть роженицы или родильницы, в частности от эмболии.