vipcosmetolog.ru → Вечерние платья

Эмбриональное переливание крови - внутриутробное переливание крови - интраперитонеальное переливание крови. Кровь перелили — резус-конфликт устранили. Внутриутробно

ЦПСиР, являясь ведущим акушерским стационаром города, в течение 20 лет оказывает специализированную помощь пациенткам с иммуноконфликтной беременностью.

В составе ЦПСиР имеется консультативно – диагностическое отделение, где ведут прием высококвалифицированные врачи акушеры - гинекологи, к которым из женских консультаций города Москвы, Московской области, а также различных регионов страны направляются беременные с резус-сенсибилизацией. У большинства из этих пациенток развивается гемолитическая болезнь плода (ГБП). Диагностика гемолитической болезни плода основывается на результатах комплексного обследования состояния матери и плода, которое включает изучение анамнеза, определение титра резус-антител, эхографию с фето-и и плацентометрию, исследование сердечной деятельности и биофизического профиля плода (БФПП), околоплодных вод, крови плода, полученной с помощью кордоцентеза. Тактика ведения беременности при иммунологической несовместимости крови матери и плода направлена на раннюю диагностику ГБП, выявление степени сенсибилизации, проведение лечебных мероприятий и определение оптимальных сроков родоразрешения.

Коноплянников Александр Георгиевич

Главный акушер - гинеколог города Москвы. Доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач высшей категории

Кордоцентез

Обследование беременных с указанной акушерской патологией в ЦПСиР целесообразно начинать с 20 недель гестации. Однако, пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (антенатальной гибелью детей от гемолитической болезни, рождением детей с тяжелыми формами этого заболевания) необходимо обращаться в центр уже в 18 недель. Именно в этом сроке специалисты центра при ультразвуковом сканировании могут выявить первые признаки гемолитической болезни плода, своевременно поставить диагноз. Однако более точным методом выявления ГБП и определения ее тяжести является исследование крови плода, полученной путем кордоцентеза – пункции пуповины. Эта диагностическая манипуляция производится врачами ЦПСиР в дневном стационаре с 24 недель беременности. Показаниями к кордоцентезу являются наличие ультразвуковых маркеров ГБП, титр антител 1:16 и выше, отягощенный анамнез. Полученную кровь плода исследуют для определения группы крови и резус принадлежности, уровня гемоглобина и гематокрита, эритроцитов и билирубина, кислотно-щелочного равновесия. На основании полученных данных определяется дальнейшая тактика ведения беременности. При резус-отрицательной крови у плода дальнейшее наблюдение за беременной продолжается в амбулаторных условиях как за несенсибилизированной пациенткой и для ее родоразрешения не требуется госпитализация в специализированный стационар. При резус положительной крови плода и наличии данных, свидетельствующих и наличии ГБП, необходимо начинать патогенетическое лечение этого заболевания.

К сожалению, традиционные методы терапии этой патологии (десенсибилизирующая терапия, гемосорбция и плазмоферез, внутривенное введение растворов иммуноглобулинов) являются неэффективными, и их применение часто приводят к потери времени для проведения патогенетического лечения, развитию тяжелых некурабельных форм заболевания. В настоящее время единственным эффективным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода является операция внутриутробного переливания крови, которое с успехом в течение многих лет производят специалисты ЦПСиР. Для проведения этой операции беременную госпитализируют в отделение патологии центра. Целью данной манипуляции является повышение уровня гематокрита, снижение риска развития отечной формы ГБП, дальнейшее пролонгирование беременности на 2 -3 недели (время функционирования введенных эритроцитов). Показаниями к внутриутробному переливанию крови плоду является снижение в пуповинной крови показателей гемоглобина и гематокрита на 15% и более по сравнению с гестационной нормой. Нередко указанную манипуляцию проводят несколько раз на протяжении беременности. Необходимость повторных переливаний крови плоду определяется сроком беременности и уровнем посттрансфузионного гематокрита, поскольку при ГБП скорость снижения гематокрита составляет в среднем 1% в сутки. Внутриутробные переливания крови допустимо проводить до 32 недель беременности. После этого срока решается вопрос о досрочном родоразрешении.

В ЦПСиР накоплен большой опыт проведения данной операций: ежегодно в центре проводится от 70 до 80 внутриутробных переливаний крови. Этот метод лечения гемолитической болезни является уникальным и в городе Москве производится только специалистами ЦПСиР.

Преждевременные роды – это проблема, которая часто сопровождает иммуноконфликтную беременность. В структуре ЦПСиР важное место занимает детская реанимация, располагающая возможностью выхаживать не только детей с эсктримально низкой массой тела, но и недоношенных детей с тяжелыми формами гемолитической болезни новорожденных. Эти дети получают комплексное лечение ГБ, включающее гематрансфузию в условиях операционной сразу после проведенной их матерям операции кесарева сечения, далее заменное переливания крови в условиях детской реанимации, а также инфузионную и фототерапию.

Алгоритм обследования и лечения пациенток и резус сенсибилизацией, разработанный и внедренный в ЦПСиР, позволил снизить перинатальные потери в 1,5 раза, сократить число преждевременно родившихся детей, количество детей с тяжелыми формами гемолитической болезни, уменьшить частоту и кратность применения заменного переливания крови у новорожденных с ГБ, а также позволил добиться рождения здоровых детей с пациенток с большим количеством перинатальных потерей, обусловленных резус сенсибилизацией и ГБ.

Однако проблема резус сенсибилизации до настоящего времени не является решенной. Врачи консультативно – диагностического отделения ЦПСиР ежедневно принимают новых пациенток, страдающих этой акушерской патологией. Это связано с отсутствием проведения профилактических мероприятий в других лечебных учреждениях, несмотря на то, что меры профилактики всем известны и давно внедрены в практику лечебной работы ЦПСиР.

В ЦПСиР всем пациенткам с резус отрицательной кровью и отсутствием резус-антител в сыворотке крови при сроке гестации 28 недель, при угрозе прерывания беременности, сопровождающейся кровяными выделениями из половых путей, независимо от срока гестации, после инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентеза, кордоцентеза), самопроизвольного или искусственного прерывания беременности, внематочной беременности, а также после родов резус положительным плодом, вводят антирезус иммуноглобулин.

Бугеренко Андрей Евгеньевич

Кандидат медицинских наук. Доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ

Cиндром фето-фетальной трансфузии

Желанная беременность – радость для будущих родителей. Беременность двойней – двойная радость. Но для акушера это даже не двойные проблемы, а проблемы в квадрате. Особенно это касается монохориальной двойни. Хотя частота таких беременностей невелика, зато помимо проблем, присущих многоплодной беременности как таковой, имеются серьезные осложнения, присущие исключительно монохориальному типу плацентации.

Одним из таких тяжелых осложнений монохориальной двойни является синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ). Возникновение этого осложнения, как правило, заканчивается гибелью обоих плодов до сроков, в которых возможно выхаживание преждевременно родившихся детей.

Cиндром фето-фетальной трансфузии, известный также как фето-фетальный трансфузионный синдром (twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS) возникает в связи с наличием сосудистых плацентарных анастомозов, соединяющих кровеносные системы плодов между собой. Частота возникновения СФФТ по данным разных авторов колеблется от 5 до 25% от числа беременностей с монохориальным типом плацентации. Дисбаланс обмена крови по анастомозам приводит к оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). Это тяжелая патология, при которой вероятность интранатальной гибели плодов достигает 80-100%.

СФФТ впервые в 1882 году описал немецкий акушер Friedrich Schatz. Но несмотря на такую длительную историю, для подавляющего большинства врачей поликлинического звена здравоохранения как диагностика, так и тактика ведения пациенток с проявлениями СФФТ является "terra incognita", что приводит в результате к неблагоприятному завершению беременности.

Кратко о патогенезе развития СФФТ:

Дисбаланс обмена крови по анастомозам приводит к оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). У близнеца-донора развивается гипоксия (вследствие недостаточности плацентарного кровообращения), гиповолемия со снижением артериального давления. Вследствие этих факторов задерживается внутриутробное развитие, снижается объем околоплодных вод, и часто развивается выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л. Наиболее частым следствием тяжелой антенатальной гипоксии является формирование, так называемой, скрытой сердечной недостаточности, когда показатели ударного и минутного объемов кровообращения существенно не меняются, но ряд индексов диастолической функции свидетельствуют о поражении миокарда плода. Плод-реципиент, напротив, получает слишком много крови, у него развивается гиперволемия, что увеличивает пред- и постнагрузку на сердце, это может привести в дальнейшем к сердечной недостаточности. В условиях гиперволемии у плода-реципиента появляются отёки, повышается артериальное давление, развивается гипертрофия миокарда. Организм плода в ответ на увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) выделяет избыточное количество воды через органы мочевыводящей системы, что приводит к выраженному многоводию. Из-за высокого содержания в крови эритроцитов появляется высокий риск развития тромбозов. Полицитемия у близнеца-реципиента обуславливает повышенный гематокрит, составляющий 60% и более или уровень гемоглобина выше 220 г/л в любой момент на первой неделе жизни новорожденного. Близнецу с полицитемией угрожают расстройства дыхания, сердечной деятельности, поражение центральной нервной системы.

При внутриутробной гибели одного плода при СФФТ с вероятностью 25% существует риск развития осложнений другого плода. Подобные осложнения в виде некрозов головного мозга и паренхиматозных органов считаются следствием острой ишемии и гипотензии, возникающими из-за шунтирования крови от живого плода умирающему. Перинатальная смертность плода-реципиента после смерти плода-донора составляет около 50% при сроке беременности до 34.

Для своевременной диагностики СФФТ необходимо прежде всего правильно определить тип плацентации на ранних сроках беременности, когда это не представляет трудности. Наличие Т-признака (в отличие от λ-признака при бихориальной беременности) является поводом для пристального УЗ-мониторирования данной беременности в сроки манифестации СФФТ (с 14 недель). Характерными ультразвуковыми признаками развития СФФТ являются: нарастающее многоводие в амниотической полости реципиента, определяющееся как вертикальный размер наибольшего водного кармана от 8 см и более до 20 недель гестации, и превышающий 10 см с 20 по 26 неделю; для донора характерно олигоурическое маловодие или агидрамнион и отсутствие эхо-тени мочевого пузыря. Могут возникнуть трудности в дифференциальной диагностике СФФТ с другим серьезным осложнением монохориальной двойни - синдромом изолированной задержки роста плода (иЗРП), но это уже является прерогативой специализированного акушерско-гинекологического стационара.

Единственным патогенетически оправданным методом лечения СФФТ является фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов (ФЛКА). Методика заключается в фетоскопическом (через оптическую систему малого диаметра) трансабдоминальном введении лазерного световода в амниотическую полость плода-реципиента под контролем УЗИ. Эндоскопическая лазерная коагуляция позволяет осуществлять обследование плаценты вдоль всей межплодовой перегородки, выявить и произвести коагуляцию анастомозирующих сосудов. Таким образом, поступление крови от одного близнеца другому прекращается, баланс поступления крови к обоим плодам восстанавливается, и близнецы в дальнейшем развиваются нормально. Операция заканчивается дренированием околоплодных вод до нормализации их количества. Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной терапии СФФТ (рождение хотя бы одного живого ребёнка) составляет от 80 до 90 %, возможно пролонгирование беременности в среднем на 10-12 недель, что приводит к снижению внутриутробной гибели плодов.

В Центре планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы фетоскопические операции проводятся с 2005 года, на данный момент выполнено более 100 вмешательств. Наличие специального оборудования позволяет проводить ФЛКА в сроки беременности от 15 до 25 недель при стадии ФФТС вплоть до 4.

Вмешательство мы проводим под регионарной анестезией. Тщательно осматриваются плоды, амниотическая перегородка и особенно пересекающие её сосуды на плодовой поверхности плаценты. Такие сосуды прослеживаются до их концевых ветвей, которые, собственно, и могут соединятся с аналогичными ветвями со стороны второго плода. Оценивается не только количество, но и характер, а самое главное – диаметр анастомозов. Это очень важно для правильного порядка коагуляции. Сначала «перекрывается» кровоток в крупных артерио-венозных и артерио-артериальных анастомозах. Затем – коагулируются более мелкие и мельчайшие анастомозы. За время операции по ним часть крови возвращается к донору, улучшая его прогноз.

Важно выявить и коагулировать абсолютно все анастомозы, даже самые маленькие, иначе при прогрессировании беременности их диаметр увеличится и к 28-30 неделям беременности может произойти рецидив фетофетального синдрома.

При правильно и без осложнений выполненной лазерной коагуляции анастомозов прогноз благоприятный у подавляющего количества пациенток. В настоящее время эффективность наших фетоскопических операций аналогична данным мировой литературы (благоприятный исход беременности в 80-85% наблюдений).

На сегодняшний день внутриутробное переливание крови плоду — это наиболее эффективный метод лечения гемолитической болезни плода, возникающей из-за несовместимости крови матери и ребенка.

По статистическим данным резус-несовместимость встречается в 9,5-13% всех браков, частота гемолитической болезни составляет около 1,5%. Из всех резус-сенсибилизированных женщин у 40-50% плод будет иметь легкую гемолитическую болезнь, или не иметь ее вообще, 25-30% будут иметь гемолитическую болезнь, требующую лечения в раннем неонатальном периоде и только у 20-25% развивается тяжелая анемия, требующая инвазивных методов терапии и досрочного родоразрешения.

Сегодня у многих супружеских пар, имеющих в анамнезе потерю плода с тяжелой формой гемолитической болезни, есть возможность доносить и родить ребенка. Благодаря современным методам диагностики и новейшему оборудованию специалисты Республиканской клинической больницы ежегодно проводят операции по внутриутробному переливанию крови плоду. Более подробно о методе — в интервью Лилианы Ефимовны Терегуловой.

— Что представляет собой метод, и в каких случаях его применение целесообразно?

— Внутриутробное переливание крови плоду — переливание препаратов крови (эритроцитов и тромбоцитов) в вену пуповины плода. Для этого под УЗИ наведением через переднюю брюшную стенку и стенку матки проводится пункция вены пуповины плода специальной, особо прочной, негнущейся, атравматичной иглой для определения уровня гемоглобина в крови. После того, как мы получаем анализ крови, под контролем УЗИ проводится переливание от 100 до 250 мл. свежеотмытых эритроцитов. Все время проведения операции производится постоянный контроль за сердечной деятельностью плода. Кроме того, переливание препарата крови способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счет снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и помогает поддержать общий объем эритроцитов плода на уровне выше критического, что позволяет значительно улучшить состояние плода.

Внутриутробное переливание крови плоду проводится в тех случаях, когда у беременной присутствует резус-конфликт, ежемесячно мы проводим УЗИ, при котором оценивается состояние плода, плаценты и скорость кровотока в средней узковой артерии. Именно скорость кровотока в средней узковой артерии является критерием анемии. После постановки данного диагноза мы готовим пациента к внутриутробному переливанию крови плода.

Стоит отметить, что в ряде заболеваний, таких как анемия, различных формах иммунного конфликта, в том числе и при резус-конфликте, при анемиях неиммунного генеза, например при парвовирусной инфекции, а также при аллоиммунной тромбоцитопении – переливание препаратов крови является единственным методом лечения и спасения плода. До внедрения методики внутриутробного переливания крови большинство плодов с такими анемиями погибали, или, в лучшем случае, становились тяжёлыми инвалидами в результате необходимости преждевременного родоразрешения. Большинство женщин с резус-конфликтами, родив несколько мёртвых детей, оставались в результате бездетными.

— На каком сроке беременности необходимо проводить данную процедуру?

— Все зависит от конкретного случая. В тот момент, когда у плода диагностируется тяжелая анемия, мы сразу же выполняем данную операцию. Обычно мы проводим внутриутробное переливание крови плоду от 18 до 33 недели беременности.

— После проведения внутриутробного переливания, какое время необходимо матери и плоду для восстановления?

— Обычно послеоперационный период составляет 1-2 дня.

— При проведении данного лечения существует необходимость параллельного приема лекарственных препаратов?

— Нет, такой необходимости нет.

— В каких случаях необходимо повторное проведение внутриутробного переливания?

— Количество повторов переливаний зависит от срока беременности. В нашей практике был случай, что одному пациенту данную процедуру мы проводили 8 раз. Что касается срока беременности, внутриутробные переливания крови можно проводить неоднократно до 34 недель беременности. Это связано с тем, что именно на этом сроке плод становится достаточно жизнеспособным. К примеру, если после 34 недель гемолитическая болезнь плода развивается или ее течение отягощается, решается вопрос о досрочных родах. Это могут быть как естественные роды, так и кесарево сечение — все зависит от ситуации в каждом конкретном случае.

— Могут ли возникнут ь какие-либо осложнения?

— Внутриутробное переливание крови — процедура, опасная как для матери, так и для плода, поэтому его должен проводить опытный врач по строгим показаниям. К примеру, у матери может развиться такое осложнение, как отслоение плаценты, у плода из-за тромбоцитонемии часто сопровождающей резус-конфликт может возникнуть большая кровопотеря, а в редких случаях внутриутробная смерть плода. Также стоит учитывать, что после данной процедуры могут возникнуть преждевременные роды.

Конечно, сложно сказать однозначно, какие осложнения могут развиться в том или ином случае, но при квалифицированном проведении процедуры обычно все проходит хорошо. Если внутриутробное переливание прошло успешно и достигнут необходимый результат — все дети после рождения растут и развиваются нормально. Отклонения от нормального развития отмечаются лишь у сильно недоношенных детей с гемолитической болезнью и обусловлены они недоношенностью.

— Есть ли вероятность того, что данное лечение не даст положительных результатов?

— На моей практике таких случаев не было. Если диагноз поставлен правильно — мы всегда получаем адекватный результат.

Лилия Туруллина

Беременная женщина и плод представляют собой единое целое: работа всех их органов и систем тесно связана. Но бывают ситуации, когда в этой, пока еще единой, системе разворачиваются настоящие войны. Так происходит при несовместимости крови матери и плода. Но современная медицина способна решить этот конфликт.

Зачем?

В результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору и реже - по системе АВО (по группе крови), развивается гемолитическая болезнь плода. При этом происходит гемолиз, т.е. разрушение эритроцитов крови плода, что приводит к развитию анемии (снижению количества гемоглобина), повреждению почек и головного мозга малыша. Поскольку эритроциты отвечают за «доставку» кислорода к органам, то при их снижении начинается кислородное голодание, что, в свою очередь, приводит в более легких случаях к желтухе, анемии или водянке новорожденных, а в тяжелых - к внутриутробной гибели плода.

Выделяют 4 группы крови на основе системы АВО: О (I), А(П), В (III) и АВ (IV). Выработка антител (изоиммунизация) по системе АВО возможна, если мама имеет I группу крови, а малыш - II или III. К счастью, при несовместимости по системе АВО риск изоиммунизации составляет всего 2%, при этом антител вырабатывается немного, что относительно благоприятно для плода. Основной причиной гемолитической болезни плода является несовместимость по резус-фактору, при которой антитела вырабатываются пример в 16% случаев.

Резус-антитела - это соединения белковой структур вырабатываемые в организме резус-отрицательной матери в ответ на попадание в него резус-положительных эритроцитов плода. Если у будущей матери положительный резус или у обоих родителей отрицательный осложнений не возникает. Но когда ребенок зачат от резус-отрицательной мамы и резус-положительного отца, он может унаследовать резус-фактор отца. Тогда появляется вероятность возникновения резус-конфликта.

Разумная природа предусмотрительно снижает материнский иммунитет, и организм мамы попросту не реагирует на небольшие различия между собственными тканями и тканями ребенка. Но у 30% беременных естественное снижение иммунитета оказывается недостаточным, и их иммунная система начинает производить антитела против эритроцитов собственного ребенка.

Кроме этого, на образование антител влияет течение беременности. Так, при кровотечениях или отслойке плаценты большое количество крови плода попадает к матери, что и приводит к выработке антител. Играет роль и выраженность («сила») резус-антигена у ребенка. Если у «отрицательной» матери беременность первая, то антитела обычно появляются по но, в небольшом количестве и никакого вреда ребенку не причиняют. Однако в процессе родов число антител резко увеличивается, опять же потому, что в материнский кровоток попадают резус-положительныеэритроциты плода в большом количестве, они и вызывают выработку антител. После родов антитела сохраняются в организме матери. Тогда во время второй беременности они с первых же недель начинают разрушать эритроциты резус-положительного малыша.

Вследствие разрушения эритроцитов в крови плода появляется большое количество вещества, называемого билирубином. Именно из-за него кожа малыша, а также склеры его глаз и слизистые приобретают желтую окраску. Поскольку эритроциты плода непрерывно уничтожаются, его печень и селезенка усиленно работают, увеличиваясь при этом в размерах. Когда они уже не справляются со своими задачами, возникает гемолитическаяболезнь, связанная с разрушением эритроцитов. Она проявляется анемией (низкимсодержаниемв крови эритроцитов, гемоглобина), а также отеками, повреждением печени, сердца и головного мозга.

В арсенале современных акушерских клиник имеется оборудование, позволяющее следить за состоянием плода и диагностировать степень тяжести гемолитической болезни. При небольшом содержании антител нет нужды что-либо срочно предпринимать - просто продолжают наблюдение. Если же антител много, то по качеству околоплодных вод (воды забирают, прокалывая переднюю брюшную стенку и матку под контролем УЗИ) врачи косвенно оценивают, насколько пострадал ребенок. Раньше при серьезных нарушениях состояния плода существовал единственный выход - провести роды как можно раньше. Понятно, что новорожденный в этом случае страдал вдвойне:от гемолитической болезни и от недоношенности.

В разное время использовали различные методы лечения гемолитической болезни плода, но их эффективность не всегда устраивала врачей.

Не так давно появился более эффективный способ «урегулировать конфликт»: плоду делают внутриутробное переливание крови через сосуды пуповины под ультразвуковым контролем. Иногда это - единственный шанс спасти жизнь ребенка.

Что такое группа крови и резус-фактор?

Существуют четыре группы крови. Кроме того, кровь имеет так называемый резус-фактор, который может быть положительным (Rh+) или отрицательным (Rh-). На поверхности красных клеток крови (эритроцитов) могут присутствовать две различных молекулы, которые обозначаются буквами «А» и «В». В крови разных людей могут содержатьсяэтиклеткипоотдельности,вместеиливообщеотсутствовать.В зависимости от этого кровь разделена на четыре группы:

I (0) не содержит ни молекулы «А», ни молекулы «В»;

II (A ) содержит только молекулу «А»

III (B ) содержит только молекулу «В»

IV (AB ) содержит молекулу «А» и молекулу «В»

Резус-фактор - это специфический белок, находящийся в крови некоторых людей. На здоровье человека присутствие или отсутствие резус-фактора совершенно не влияет. Принимать во внимание резус-фактор приходится за всю нашу жизнь только в двух ситуациях: при переливании крови и при беременности.

Rh - Люди, в крови которых нет этого протеина, являются резус-отрицательными.

Rh+ Люди, в крови которых содержится этот белок, являются резус-положительными. Таких людей подавляющее большинство (около 85%).

Внутриутробное переливание крови было предложено в 1963 г. Тогда использовали метод внутрибрюшинного переливания (т.е. кровь переливали непосредственно в брюшную полость плода). С 1982 г., с появлением ультразвукового исследования (УЗИ), стало возможным внутрисосудистое переливание крови путем кордоцентеза (введения иголки в сосуды пуповины плода).

Внутрисосудистое переливание возможно после 22-й недели беременности, и этот метол предпочтительнее, чем внутри-брюшинное переливание, т.к. эритроциты поступают непосредственно в кровеносное русло плода. Внутрибрюшинное же переливание проводят в тех случаях, когда срок беременности менее 22 недель или проведение внутрисосудистого переливания затруднено. Переливание крови плоду проводится при снижении уровня гематокрита (общего объема эритроцитов) на 15% и более по отношению к норме.

Процедура проводится следующим образом. Под ультразвуковымконтролем через переднюю брюшную стенку матери с помощью катетера проникают в вену пуповины и переливают плоду от 20 до 50 мл препарата резус-отрицательной крови. Если группу крови плода определить удалось, переливают кровь той же группы, а если нет - переливают кровь 1(0) группы. Кроме того, переливание плоду препарата крови способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счет снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и помогает поддержать общий объем эритроцитов плода на уровне выше критического. Благодаря этому удается улучшить состояние плода и продлить беременность на 2-3 недели.

Необходимость повторных переливаний крови плоду (обычно через 2 - 3 недели) врачи определяют по уровню гематокрита, который они рассчитывают теоретически, поскольку известно, что при гемолитической болезни плода скорость снижения общего объема эритроцитов составляет в среднем 1 % в сутки.

Внутриутробные переливания крови можно проводить неоднократно до 34 недель беременности.Это связано с тем, что именно на этом сроке плод становится достаточно жизнеспособным. Если после 34 недель гемолитическая болезнь плода развивается или ее течение отягощается, решается вопрос о досрочных родах. Это могут быть как естественные роды, так и кесарево сечение - все зависит от ситуации в каждом конкретном случае.

Другие методы лечении гемолитической болезни плода

Сейчас существуют различные методы снижения количества антител в крови у матери: плазмоферез, иммуносорбция плазмы, подсадка кожного лоскута мужа, введение антилимфоцитарного иммуноглобулина.

При плазмоферезе происходит удаление патологических продуктов из плазмы крови -жидкости, в которой находятся клетки крови и тромбоциты. Плазма на 92% состоит из воды, а также содержит сложную смесь белков, витаминов и гормонов. Метод плазмофереза основан на фильтрации крови через специальные плазмофильтры. При этом кровь забирается в пакет с антикоагулянтом (препаратом, препятствующим свертыванию крови), а возвращается уже через плазмофильтр. При плазмоферезе полностью удаляется какая-то часть плазмы крови вместе со всеми находившимися в ней патологическими продуктами, в том числе антителами. Удаляемый объем плазмы восполняется специальными растворами или донорской плазмой.

Метод иммуносорбции плазмы основан на такой особенности многих вредных продуктов, как заряженность их молекул, которые в контакте с сорбентом, состоящим из активированного угля или других поверхностно-активных структур, способны «прилипать» к последним. Кровь пропускают через фильтры с сорбентом, после чего, уже очищенную, вводят обратно. По эффективности очищения крови от антител этот метод уступает плазмоферезу.

Из специфических методов используется подсадка кожного лоскута. При этом кусочек кожи мужа «вживляется» жене в последние 3 месяца беременности. Считается, что в этом случае иммунная система беременной женщины «отвлекается» на то, чтобы отторгнуть этот лоскут кожи, и тем самым ослабляется выработка именно антирезусных антител. Еще один метод снижения количества антител в крови у матери - введение антилимфоцитарного иммуноглобулина. В результате блокады некоторых иммунных клеток и их частичного разрушения происходит снижение иммунитета у матери, что, соответственно, приводит к уменьшению процесса выработки антител против эритроцитов плода. Показания к проведению перечисленных методик определяет врач в зависимости от уровня антител в крови у матери и от наличия соответствующей аппаратуры в стационаре. Эти методы преимущественно применяются в последнем триместре беременности.

Чем это опасно?

Нужно четко осознавать, что внутриутробное переливание крови - процедура, опасная как для плода, так и для беременной, поэтому ее должен проводить опытный врач по строгим показаниям. При квалифицированном проведении процедуры обычно все проходит хорошо. В редких случаях у матери возможно развитие инфекционных осложнений, а также травма мягких тканей, у малыша - большая кровопотеря, тампонада сердца (когда кровь изливается в околосердечную сумку: происходит это главным образом при внутрибрюшинном переливании), инфекция, преждевременные роды, сдавление пупочной вены (главным образом при внутрисосудистом переливании) и даже внутриутробная смерть плода.

Еще одним осложнением этой процедуры может являться фето-материнская трансфузия, т.е. кровотечение «из плода в мать», что еще более отягощает течение гемолитической болезни плода. Хочется еще раз напомнить, что данная процедура всегда производится по жизненным показаниям, т.е. когда внутриутробное страдание плода перевешивает риск возможного самопроизвольного прерывания беременности.

Известно, что большинство детей, перенесших внутриутробное переливание крови, растут и развиваются нормально. Отклонения от нормального развития отмечались лишь у сильно недоношенных детей с гемолитической болезнью и обусловлены они недоношенностью.

Можно ли избежать риска?

Застраховать ребенка от одной только возможности столкнуться с внутриутробным переливанием крови можно и нужно еще при планировании беременности.

Прежде всего надо сдать анализ крови и узнать свою и мужа группу крови и резус-фактор. Как мы уже упоминали, кроме резус-фактора, возможно развитие конфликта в том случае, если кровь будущей матери и ребенка будут несовместимы по группе. Если выяснилось, что у будущего папы резус-фактор положительный, а у мамы отрицательный, то отрицательная резус-принадлежность плода определяется в 50% случаев и надо предпринимать профилактические меры.

Перспектива такова: женщине придется достаточно часто сдавать кровь из вены на наличие антител: до 20 недель беременности -один или два раза, до 30 недель - один раз в месяц, с 30-й до 35-й недели - дважды в месяц, а затем, вплоть до родов, - еженедельно. Эта процедура, конечно же, не самая приятная, но совершенно необходимая. По уровню антител в крови беременной женщины врач может сделать выводы о предполагаемом резус-факторе у ребенка и определить начало резус-конфликта. При обнаружении антител необходимо обратиться в специализированные медицинские центры, где врачи оценивают, как протекает беременность, определяют вид и количество антител.

В настоящее время гемолитическую болезнь можно диагностировать еще внутриутробно. При появлении антирезусных антител оценивают интенсивность разрушения эритроцитов плода. Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе (пункции плодного пузыря). Также проводят ультразвуковое исследование, при котором определяется увеличение печени плода, утолщение плаценты, многоводие. Кроме того, при необходимости берется анализ крови из пуповины при кордоцентезе. В крови пуповины определяется уровень билирубина и гемоглобина у плода, которые показывают, как далеко зашел процесс. При необходимости проводят внутриутробное переливание крови.

Сегодня развитие резус-конфликта можно предотвратить и путем введения специальной вакцины - антирезус иммуноглобулина - сразу после первых родов и даже после прерывания беременности. Этот препарат связывает агрессивные антитела, образовавшиеся в крови матери и угрожающие будущему ребенку при последующей беременности, и выводит их из организма. Введение антирезус иммуноглобулина можно проводить и во время беременности, начиная с 24-й недели по показаниям (кровотечения, частичная отслойка плаценты). Профилактику иммуноглобулином резус-отрицательные женщины должны проводить в течение 72 часов после родов, отслоения плаценты, амниоцентеза, самопроизвольного выкидыша, аборта, внематочной беременности, переливания крови. Во время следующей беременности за состоянием такой женщины обязательно будут вести тщательное наблюдение и примут все возможные меры безопасности.

Внутриутробное переливание кров и с применением ультразвукового контроля на сегодняшний день – самый эффективный метод в лечении гемолитической болезни или резус-конфликта. Это необходимая процедура, если мама и будущий ребенок имеют несовместимость крови.

Виды внутриутробного переливания

Существует внутрисосудистое и внутрибрюшинное переливание. Предпочтительнее конечно первое, однако его проводят после 22 недель беременности. До этого срока или при возникших затруднениях используют внутрибрюшинное. Как правило, показанием к переливанию служит 15%-ное и более снижение общего количества эритроцитов. Процедура повторяется каждые две-три недели, так как гемолитическая болезнь плода каждые сутки снижает на 1% его гематокрит. После 34 недели, при прогрессирующей или осложненной форме принимается решение о досрочных родах.

Как проводится процедура переливания?

Сама процедура предполагает следующее. Применяя ультразвуковой контроль врач при помощи катетера через переднюю брюшную стенку женщины проникает в вену пуповины и переливает плоду 20-50 мл крови с резус-отрицательным фактором. Если группа крови плода известна, применяют такую же, если нет – кровь I (0) . Процедура ослабляет иммунный ответ организма будущей мамы, так как снижает относительное количество резус-положительных эритроцитов и поддерживает гематокрит плода выше критических показателей. Внутриутробное переливание крови – достаточно опасная процедураНужно помнить, что внутриутробное переливание крови – достаточно опасная процедура и для плода и для будущей мамы, поэтому проводится она опытным врачом и при строгих показаниях. Редко, но иногда могут возникнуть осложнения инфекционного характера, передавливание пупочной вены, фето-материнская трансфузия, преждевременные роды и даже внутриутробная гибель плода.

Как избежать переливания крови?

Можно ли избежать возможности столкнуться с данной процедурой, если беременность только планируемая? Ответ – да. Для начала нужно выяснить резус-факторы и группы крови у себя и мужа. Если окажется, что у будущей мамы резус-отрицательная принадлежность, а у папы – резус-положительная, придется пройти комплекс профилактических мер.